生肌玉紅膠原海綿促進體表慢性潰瘍愈合的臨床研究

體表慢性潰瘍，中醫(yī)稱\"臁瘡\"，是指瘡瘍潰后，久不斂口，局部堅硬，肉黯紫黑，膿腐不脫，新肉不生，潰瘍超過3個月不愈的病癥。其病程長，是臨床較棘手的疾病之一。隨著我國人口老齡化及糖尿病患病率的增加，壓瘡及糖尿病足等體表慢性潰瘍的發(fā)病又呈逐年上升，現(xiàn)已是傷口護理的研究重點。

本研究旨在評價外用生肌玉紅膠原海綿促進體表慢性潰瘍愈合的臨床護理療效。體表潰瘍護理非常困難，西醫(yī)治療多以手術(shù)為主。近年來外源性生長因子在體表慢性潰瘍的臨床應用，證明可以提高療效，但價格昂貴，且其長遠副作用有待考驗，對心血管疾病及腫瘤疾病患者慎用，限制了其應用；手術(shù)創(chuàng)傷給患者造成進一步痛苦，如果創(chuàng)面較大，手術(shù)無法達到預期目的，而且治療護理費用也十分昂貴。本研究所采用的外用生肌玉紅膠原海綿是將中藥傳統(tǒng)外用劑型與現(xiàn)代最新外用可降解功能敷料有機結(jié)合，為尋求出一種切實有效的體表慢性潰瘍的護理方法，填補新型中藥敷料護理治療慢性潰瘍外用藥物的空白。

目前國內(nèi)西醫(yī)對于早期的體表潰瘍護理多采取局部換藥和物理康復，瞿雁等采用多功能電腦慢性下肢潰瘍防治儀對192例早期慢性下肢潰瘍進行臨床試驗，平均6.5d治愈[1]。對于局部已形成潰瘍的中晚期潰瘍主要采取局部抗感染藥物（新潔爾滅酊、碘伏[2]）及抗感染藥物加胰島素外敷[3]方法治療和護理，對于中期較大的潰瘍及晚期潰瘍，則在多次清創(chuàng)及抗生素外用的基礎上，待局部創(chuàng)面肉芽新鮮后，采取肌皮瓣覆蓋手術(shù)治療，療效效果好[4]。而在國外，目前早期慢性缺血性潰瘍主要采用彈力繃帶或襪、間歇充氣減壓及高壓氧等治療和護理，配合抗生素治療，若病情加重，則采取手術(shù)治療[5]。患者在全麻下行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后以膠原海棉負壓封閉瘡面，在缺氧條件下刺激肉芽生長，然后行肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，治療時間長，需1～2個月，費用高，且可能發(fā)生手術(shù)失敗。

中醫(yī)對體表潰瘍的研究歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》上就從病機上對創(chuàng)瘍形成作出了系統(tǒng)闡述，為后世治法的明確提供了理論依據(jù)。如《素問 生氣通天論第三》中提出\"營血不從，逆于肉理，乃生癰腫\"；《靈樞 癰疽第八十一》又說\"寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿\"。同時書中記載如\"肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，肺主皮毛，氣傷通，行傷腫\"等學術(shù)觀點，一直指導著后世創(chuàng)傷修復的臨床實踐。

在中醫(yī)促進創(chuàng)面愈合的治療護理過程中，活血化瘀作用在其中起到非常關鍵的作用。因創(chuàng)面長期不愈合的一個重要因素就是經(jīng)絡阻滯，局部氣血不暢，導致氣化失調(diào)。因此有著通調(diào)氣血、疏經(jīng)通絡作用的活血法，必然能夠促進創(chuàng)面愈合。

生肌玉紅膏藥方源自《外科正宗》，其主要成分當歸、紫草、血竭、白臘、白芷、甘草，具有活血解毒、潤膚生肌功效。2006～2011年，維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中就收集了生肌玉紅膏成功治療體表慢性潰瘍的報道數(shù)十篇，據(jù)中國知網(wǎng)，含生肌玉紅膏標題治療慢性潰瘍文獻多達116篇；同時通過本課題組姚昶等的實驗可以證明生肌玉紅膏外用可以顯著促進創(chuàng)面微循環(huán)，減少微血栓，因此增加創(chuàng)面營養(yǎng)和血供，促進創(chuàng)面愈合[6-9]。但傳統(tǒng)中醫(yī)外用生肌玉紅膏以紗布為載體，吸濕性差，不能體內(nèi)降解，且藥方中含有輕粉，具有毒性，可以引起肝腎損傷，國家藥典目前禁止使用，尋找更為無毒，更為有效方法迫在眉睫。膠原，尤其是Ⅰ型膠原，是生物體各種結(jié)締組織的主要組成分，具有促進組織愈合，可體內(nèi)降解且降解碎片具有組織相容、組織愈合，可體內(nèi)降解且降解碎片具有組織相容性的特性，已成為組織工程中應用最廣的生物材料[10]。本課題組姚昶等的前期實驗結(jié)果表明[11]，生肌玉紅膠原海綿可以促進創(chuàng)面肉芽生長，有利愈合，療效較傳統(tǒng)生肌玉紅膏佳。因此，利用修飾后的膠原海綿作為生肌玉紅膏的載體，去除輕粉，力求充分發(fā)揮二者優(yōu)勢，尋求出一種切實有效的慢性潰瘍治療護理方法。

慢性創(chuàng)面是現(xiàn)今臨床常見的疑難病，不僅給患者帶來痛苦、并發(fā)癥、甚至死亡，而且明顯延長了住院時間及費用。據(jù)統(tǒng)計，僅在美國每年就有超過1百萬人患有慢性下肢潰瘍，在此方面的治療費用每年>10億美元[12]。在英國，2000年用于慢性下肢創(chuàng)面的治療費用即達14～21億英鎊[13]。由此可見，各國衛(wèi)生部門每年用于慢性下肢創(chuàng)面的預防和治療的費用十分巨大，在各種疾病中排列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病[12]。我國尚未見慢性創(chuàng)面治療費用的報道，但是我國人口達13億，且隨著人口老年化的增加，老齡性疾病如：中風、動脈硬化、糖尿病的發(fā)病率上升，伴發(fā)慢性下肢創(chuàng)面而導致的治療費用，應該遠遠多于歐美等發(fā)達國家。

中醫(yī)外科古稱瘡科，《周禮·天官》：瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍（傷科）；明o汪機《外科理例》：以其癰疽、創(chuàng)面皆見于外，故以外科名之\"。可見古近代中醫(yī)外科主要治療范圍即為體表潰瘍，中醫(yī)外科治療優(yōu)勢病種之一，療效確切，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。對于早期（Ⅰ～Ⅱ期）的慢性潰瘍，主要以活血中藥外敷，促進血液循環(huán)，防治慢性潰瘍進展，對于潰破后的慢性潰瘍，以提高祛腐為主用九一丹、五五丹等外敷，待肉芽新鮮后，改用生肌類藥物外用。而對于Ⅲ～Ⅳ期慢性潰瘍臨床多運用生肌玉紅膏為代表的藥物外用，而使瘡面肉芽新鮮，瘡面減小。據(jù)本課題組前期及其他同事的研究，生肌玉紅膏具有促進瘡面微循環(huán)、加速創(chuàng)面肉芽生長及上皮生長，從而促進慢性下肢潰瘍創(chuàng)面愈合[6]、肉芽生長[14]及bFGF[7]、VEGF[8]表達的作用，同時能減少慢性下肢潰瘍?nèi)庋拷M織中微血栓形成[6]及減少瘡周瘢痕形成的作用[14]。

我們旨在通過改進生肌玉紅膏的載藥輔料來提高其療效，使用組織工程中應用最廣的生物材料[15]：I型膠原，是組織工程中器官再造的理想載體與支架。用經(jīng)肝素修飾后膠原，作為生肌玉紅膏敷料載體，可以提高組織相容性及促進血管生成[16]，去除原膏中輕粉通過促進血管再生來提高生肌療效，充分發(fā)揮兩者促創(chuàng)面愈合優(yōu)勢。臨床實踐證明，較傳統(tǒng)生肌玉紅膏佳（P<0.001），治愈率達35%，有效率達95%，縮短創(chuàng)面愈合時間，且將傳統(tǒng)經(jīng)典中藥與現(xiàn)代科技結(jié)合，有利于消毒、儲藏、運輸，進一步擴大中醫(yī)外科傳統(tǒng)外用藥物應用范圍。

參考文獻：

[1]瞿雁，董晨，于延斌，等.多功能電腦慢性下肢潰瘍防治儀的研制[J].鈾礦地質(zhì)，1999，15（2）：120-121.

[2]徐家林，安緒淑.癱瘓患者慢性下肢潰瘍的預防和護理體會[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，1997，24（4）：491.

[3]沈佩章.碘伏、乙烯雌酚預防慢性下肢潰瘍的護理體會[J].實用護理雜志，1997，13 （12） ：624.

[4]海恒林，戴海華，許月萍，等.難治性慢性下肢潰瘍的綜合治療[J].中國修復重建外科雜志，2006，9（20）：909-911.

[5]Nixon J， Cranny G， Iglesias C， Nelson EA， et al. Randomised，controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers：PRESSURE（pressure relieving support surfaces）trial[J].BMJ，2006，332（7555）：1413.

[6]姚昶，施裕新，朱永康，等.生肌玉紅膏對小鼠機械性創(chuàng)面微循環(huán)影響的實驗研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2005，26（11）：68.

[7]姚昶，潘立群.生肌玉紅膏對創(chuàng)面堿性成纖維生長因子含量影響的實驗研究[J].江蘇中醫(yī)，1999，20（08）：22.

[8]寇煥珠，王鴻志.生肌玉紅膏對瘡瘍?nèi)庋拷M織中PGF_（12）/TXB_2水平的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，02（01）：50.

[9]安鳳敏.生肌玉紅膏修復壓瘡減少瘢痕形成39例報告[J].中國臨床康復，2002，06（04）：546.

[10]Hutmacher DW， Kirsch A， Ackermann KL， et al. A tissue engineeredcell- occlusive device for hard tissue regeneration-a p reliminary.report[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2001，21（1）：49-59.

[11]姚昶，孫海艦，高衛(wèi)衛(wèi)，等.生肌玉紅明膠海綿促進機械性創(chuàng)面肉芽生長的實驗研究[J]醫(yī)學研究雜志，2009；38（5）：62-66.

[12] Armstrong D， Bortz PL. An integrative review of p ressure relief in surgical patients[J].1AORN J，2001，73（3）：645-6741.

[13]Bullard KM， Longaker MT， Lorenz HP， et al. Fetal wound healing：current biology[J].World J Surg，2003，27（1）：54-61.

[14]姚昶.生肌玉紅膏治療老年性褥瘡20例臨床研究[J].實用老年醫(yī)學，2000，（03）：161-162.

[15]Hong H， Stegemann JP.（2008）2D and 3D collagen and fibrin biopolymers promote specific ECM and integrin gene expression by vascular smooth muscle cells[J].J Biomater Sci Polym Ed.19（10）：1279-1293.

[16]Ch.Yao， E.M. Noah， G.C.M. Steffens， et al. The effect of cross-linking of collagen matrices on their angiogenic capability[J].Biomaterials，2008，29：66-74.

編輯/王敏