低鈉血癥誘發昏迷誤診1例

1 病例摘要

患者，女性，72歲。主因嗜睡2d，昏迷1d入院。既往有高血壓病史，2型糖尿病病史，服用降壓藥.降糖藥，嚴格控制飲食。2d前，家人發現患者乏力，嗜睡，喚之可醒，未注意，1d前患者昏迷，小便失禁，四肢軟癱，急診入院，收入神經內科治療。查體：T36.4℃，P80次/min，BP140/90 mmol/l，R18次/min。神志不清，壓眶有反應，雙側瞳孔正大等圓，對光反射遲鈍。頸軟無強直，雙肺呼吸音清，未聞干濕性羅音。心率80次/min，律齊，無雜音，腹征（-）。四肢軟癱，肌力查不清，雙巴氏征（+）。入院急查血糖6.5mmol/L。頭顱CT示：雙側基底節多發腔隙性梗塞灶。給予清除自由基，抗凝，擴張血管治療，促銷促醒等治療，患者癥狀無變化，出現惡心，嘔吐胃內容物，急查電解質示血K+3.5mmol/L，血Na+114mmol/L，血Cl-80.2mmol/L，考慮患者意識障礙因低鈉所致，給予靜脈滴注3%氯化鈉100ml（20ml/h），鼻飼食鹽膠囊。3d后，患者逐漸清醒，自述因有高血壓.糖尿病，平常嚴格控制鹽的攝入，近1w食欲不振，未引起注意。5d后復查電解質血K+4.01mmol/l，血Na+130mmol/l，血Cl-101.01mmol/l，住院7d，好轉出院。

2 體會

鈉是體內重要的陽離子，正常血鈉135～145mmol/L，低于135mmol/l時為低鈉血癥。低鈉血癥隨血鈉下降速度而異，如細胞容量改變而致低滲性脫水，表現為嚴重循環衰竭，肢涼、脈細、尿少，隨低鈉血癥發展，體液自細胞內轉移，表現為腦細胞水腫的癥狀，如嗜睡、昏迷、驚厥，神經肌肉應激性改變，如腱反射減弱等。

低鈉血癥的治療給予補充NaCl治療。對于血鈉低于120mmol/l，采用靜脈輸注3%氯化鈉和0.9%氯化鈉相結合的方法，緩慢提高血鈉的濃度。嚴重的低鈉血癥補鈉過快可引起腦尤其是腦橋脫髓病變，此系快速補高滲鹽水反使細胞外液滲透壓升高，引起神經元脫髓改變，表現為行為異常，意識障礙，共濟失調，假性球麻痹等，嚴重的危機生命。這種情況下治療目標為每小時使血鈉升高2mmol/L，可靜脈注射3%NaCl溶液，滴速為1～2 mmol/（kg.h）同時注射袢利尿劑加速游離水的排泄，使血鈉得到更快恢復。如果中樞神經癥狀進行性加重，可以滴速為4～6mmol/（kg.h），密切觀測電解質。對于老年心肺功能不全患者，不能采用大量輸注3%NaCl，建議輕者口服鹽膠囊或氯化鈉片，嚴重時按下面的計算公式：補鈉量=（正常血鈉-患者所測血鈉）×0.6（0.5）×公斤體重，其中男性×0.6，女性×0.5，1gNaCl=17mmol/l Na+，可以計算補充的生理鹽水量。

3 預后

低鈉血癥腦病是可逆的，患者可康復出院。

編輯/王敏