腰—硬聯合麻醉一點法和二點法用于剖腹產術后鎮痛效果的比較

摘要：目的 選擇剖腹產術，比較腰-硬聯合麻醉一點法和二點法術后鎮痛效果和不良反應。方法 剖腹產術160例，ASAI或II級，隨機分為兩組：一點法組于L2～3穿刺行腰麻并于同一腰椎間隙硬膜外穿刺置管；兩點法組，于T12～L1或L1～2硬膜外穿刺置管并于L2～3穿刺行腰麻。術后硬膜外管連接相同硬膜外自控鎮痛泵。分別于術后6、12、24、48h記錄VAS評分、Bromage評分、PCA的按壓次數以及患者術后鎮痛綜合滿意度評分、不良反應情況。結果 兩點法組術后患者連續硬膜外自控鎮痛（PCEA）的綜合滿意度高于一點法組（P<0.05）。結論 兩點法腰-硬聯合麻醉硬膜外鎮痛效果優于一點法，不良反應少，是剖腹產術后PCEA的較好選擇。

關鍵詞：腰-硬聯合麻醉；剖腹產術；連續硬膜外自控鎮痛

臨床上剖腹產術應用腰-硬聯合麻醉，具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，且方便術后鎮痛[1-2]。本研究比較腰-硬聯合麻醉一點法和兩點法用于剖腹產術后鎮痛的效果和不良反應，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇擬行剖腹產術的患者160例，ASAI或II級，年齡21～36歲，體重58～86kg，身高156～174cm術前心肺、肝腎功能正常，無椎管內麻醉禁忌證，隨機均分為一點法組和兩點法組。

1.2麻醉和鎮痛方法 所有患者入室后常規開放靜脈通路后輸入復方氯化鈉500ml，監測BP、SpO2、HR和ECG，吸氧。一點法組選用L2～3間隙腰麻后硬膜外向頭端置管3cm；兩點法組選用T12～L1或L1～2間隙硬膜外穿刺向頭端置管3cm，L2～3間隙腰麻。麻醉穿刺采用一次性腰-硬聯合穿刺包，兩組腰麻藥為0.5%重比重鹽酸羅哌卡因1.5ml～2ml（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2ml與10%葡萄糖注射液1ml混合液）。連接自控鎮痛泵，？鎮痛藥物為0.18%鹽酸羅哌卡因+芬太尼500ug+咪達唑侖10mg+生理鹽水共100ml，負荷量8ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml，鎖定時間為15min。手術結束后即開PCA泵，鎮痛時間定為48h。

1.3觀察指標 分別于術后6、12、24、48h觀察并記錄VAS評分（0分為無痛，10分為劇痛，≤3分為鎮痛滿意[3-4]、改良Bromage[ 5 ]評分、患者PCA按壓次數、患者對PCA綜合滿意度（完全無痛為優；有時輕度疼痛為良；一直輕度疼痛、有時中度疼痛為基本滿意；一直中度疼痛、有時重度疼痛為鎮痛失敗）；記錄術后不良反應的發生情況。

1.4統計分析 應用SPSS10.0統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

患者術后各時段鎮痛滿意率兩點法組明顯高于一點法組（P<0.05），見表1。改良Bromage評分術后6h內兩點法組僅2例（2.5%）≤3級，明顯少于一點法組的14例（17.5%）（P<0.05），其它時點差異無統計學意義。PCA總按壓次數兩點法組為（3.6±0.5）次，明顯少于一點法組的（7.6±0.5）次（P<0.05）。兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級及術后不良反應差異無統計學意義。PCA綜合滿意度兩點法組明顯好于一點法組（P<0.05），見表2。兩組鎮痛藥用量差異無統計學意義。

3 討論

剖腹產術多選擇臍下橫或縱切口，硬膜外鎮痛的理想椎間隙是T12～L1或L1～2。而腰麻穿刺所允許的最高安全椎間隙是L2～3，一點法選用L2～3間隙腰麻后硬膜外向頭端置管用于術后鎮痛，對手術無影響，但術后鎮痛效果欠佳，雙下肢麻木率高，不利于術后下床活動，可能是因為硬膜外鎮痛間隙過低所致。而兩點法是指硬膜外和腰麻分開椎間隙穿刺，于L1～2或T12～L1間隙硬膜外置管用于術后鎮痛，L2～3間隙穿刺腰麻。剖腹產術創傷較大，術后疼痛劇烈對患者心理和情緒影響大，對術后的恢復極為不利，所以完善確切的術后鎮痛對患者極為重要[6-7]。一點法施行L2～3間隙腰麻后硬膜外向頭端置管行術后鎮痛，但由于硬膜外向頭端置管的位置相對較低，術后鎮痛往往不完善；兩點法腰-硬聯合麻醉為T12～L1或L1～2間隙硬膜外穿刺向頭端置管3ml，L2～3間隙腰麻，操作上稍微麻煩，但術后鎮痛效果和患者滿意度上優于一點法。本研究結果表明兩點法腰-硬聯合麻醉的剖腹產術后鎮痛效果明顯優于一點法，而鎮痛用藥量不增加，與文獻報道結果基本一致[8-9]，患者術后鎮痛綜合滿意度兩點法高于一點法[9-10]。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉兩點法應用于剖腹產術后PCEA鎮痛效果佳，不良反應少，患者的術后鎮痛綜合滿意度高，且鎮痛藥用量與一點法比較并不增加，可為臨床PCEA提供一種較佳的選擇。

參考文獻：

[1]D，onofrio P，Novelli AM，Mecacci F，et al.The efficacy and safety of continuous intravenous administration of remifentanil for birth pain relief：an open study of？？205 parturients[J].Anesth Analg，2009，109：1922-1924.

[2]陽紅衛，百念岳，程智剛，等.連續蛛網膜下腔和硬膜外腔術后鎮痛的臨床比較[J].中國疼痛醫學雜志，2005，11：242-243.

[3]萬翠紅.腰-硬聯合麻醉在子宮全切術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，24：176-177.

[4]陽紅衛，郭曲練，程智剛，等.連續蛛網膜下隙和連續硬膜外腔術后鎮痛用于骨科下肢手術病人的比較[J].臨床麻醉學雜志，2005，21：750-752.

[5]雷亞娟，陳麗.高齡產婦術后左旋布比卡因與羅哌卡因復合芬太尼硬膜外鎮痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2009，25：262-263.

[6]萬曉紅，黃青青，蘇美仙，等.聯合腰麻-硬膜外麻醉單點法與雙點法的比較[J].中華麻醉學雜志，2004，24：156-157.

[7]陳立民，沈七襄，張燕輝，等.聯合腰麻-硬膜外麻醉單點法與雙點法的比較[J].中華麻醉學雜志，1998，18：504-505.

[8]程慶欽，丁明，付春蘭，等.兩點法與一點法腰硬聯合麻醉在全子宮切除術中的應用比較[J].中華實用醫藥雜志，2003，3：50-53.

[9]賈真，朱平增，李作菊，等.腰麻-硬膜外聯合麻醉的缺點的改良思路與方法[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2003，24：15-16.

[10]Arnal D，Seeeano ML，Corral EM，et al.Intravenous remifentanyl for labor analgesia[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2009，56：222-231.

編輯/蘇小梅