陳建杰教授利用茵陳蒿湯加減化裁治療慢性肝病經驗

摘要：陳建杰教授利用茵陳蒿湯加減治療慢性肝病濕熱蘊結型的經驗可以總結為：①異病同治，辯證準確；②清熱利濕，顧護中州；③辯癥論治，靈活加減；④藥少力專，療效確切。

關鍵詞：陳建杰；茵陳蒿湯；慢性肝病經驗

茵陳蒿湯最早見于《傷寒論》，為臨床治療濕熱蘊結型肝病的基礎方。\"黃家所得，從濕得之。\"說明肝病的基本病因在于人體外感或內傷濕邪。濕邪內蘊，久而化熱，濕熱為患，不得宣泄，故為病。\"陽明病…但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。\"陳師在臨床治療各種慢性肝病過程中，針對濕熱內蘊的病機，清熱利濕，采用茵陳蒿湯加減化裁，多收良效。現將陳師經驗總結一二，以殤同道。

1異病同治， 辯證準確

現代臨床中，常見的慢性肝病包括病毒性慢性乙型肝炎、病毒性慢性丙型肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病等。中醫領域沒有以上病名，將各種慢性肝病歸屬于脅痛、黃疸、肝著等范疇，主要病機均與感受濕熱之邪有關，病位涉及肝、脾、腎三臟。濕熱久蘊，肝失疏泄，氣機郁滯；脾失運化，水濕不化則脾虛；肝氣郁結，血行不暢，淤血內阻；熱毒傷陰或郁久化熱傷陰，可見肝腎陰虛；日久傷陽，則脾腎陽虛。各種疾病的具體臨床分型不同，但均存在濕熱內蘊證型。疾病雖然存在差異，但在發展過程中出現相同的病機，證型相同，故采用相同的治法。

慢性肝病濕熱蘊結型的主要臨床表現有脅肋部脹痛或灼痛，身目發黃，胸悶痞滿，食欲減退，口苦口黏，惡心嘔吐，腹脹，或見頭身困重，小便短赤，大便不爽或溏垢，舌紅苔黃膩，脈弦滑。陳師診療過程中四診合參，脈癥結合，準確辯證，為肝病的治療奠定了基礎。

2清熱利濕，顧護中州

針對慢性肝病的濕熱蘊結證型，在治療中，以清熱利濕為基本的治療大法。陳師臨證治療，多采用茵陳蒿湯加減。仲景創茵陳蒿湯，清熱利濕退黃，治療濕熱黃疸證。柯韻伯：\"腸胃是陽明之里，當泄之于內，是逐穢法。茵陳稟北方之色，經冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之氣，故能除熱邪留結，率梔子以通水源，大黃以調胃實，令一身內外淤熱，悉從小便而出。\"全方采用茵陳蒿為君藥，清熱利濕，利膽退黃，且其芳香可健脾透表暢氣；焦梔子為臣，清熱利濕，舒利三焦，配合茵陳，引濕熱下行，從小便出；大黃為佐，疏泄淤熱，通利二便，配合茵陳，使淤熱由大便解。全方疏利氣機，通泄壅滯，引濕熱之邪從二便出。茵陳蒿湯的現代藥理研究證實其藥理作用主要有利膽、降低血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素和降血脂，臨床主要用于病毒性肝炎、肥胖、消化性潰瘍等疾病。

肝藏血主疏泄，可調暢氣機，促進脾的運化，調節情志；脾統血，主運化水谷和水液。《血證論》云\"木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。\"由此可見，肝脾兩臟在生理和病理上相互影響。陳師認為，濕熱內蘊阻滯肝經氣機，肝失疏泄，脾失健運，故肝病在臨床多見消化系統的癥狀。脾不能運化水谷，可見納差，食欲不振或嘔吐；脾不升清，則頭暈乏力，\"清氣在下，則生歹食泄\"可見腹脹、泄瀉等。脾為后天之本，氣血生化之源，故脾氣虛弱，氣血化生無源，可見氣血虛弱；脾不統血，可見各種出血癥狀，脾開竅于口，故肝病及脾，可見齒衄。《金匱要略》云\"見肝之病，知肝傳脾，當先實脾\"。陳師治療慢性肝病濕熱內蘊型患者，以清利肝經濕熱為主，兼以顧護中州，疏肝健脾，以收良效。

3辯癥論治，靈活加減

陳師堅持辨證論治和辨癥論治相結合。辯證論治是中醫的兩大基本特點之一，是確定正確的治法和方藥的基礎。在確定慢性肝病濕熱蘊結證型的前提下，采用茵陳蒿湯為主，根據患者的具體臨床癥狀，進行藥味的加減，使用藥更加準確和靈活。

陳師臨床中藥配伍中，多加蒼術、白術以清利濕熱，兼益氣健脾；茯苓、車前草以滲濕利尿健脾；黃連、蒲公英以清熱解毒；制香附以疏肝理氣解郁；延胡索、烏賊骨以散斂并用，行氣散邪；炒谷芽以健脾和中，調和藥性。對脅肋部脹悶、舌苔黃膩者，加用六月雪、田基黃、鹿銜草加強清利濕熱；納差者，加炙雞內金、萊菔子健脾助運；腹脹者，加陳皮、青皮、大腹皮等行氣；泄瀉者，去制大黃，加五味子、石榴皮等澀腸止瀉；氣血虛弱，乏力者，加炙黃芪、黨參、太子參、茯苓、甘草等益氣健脾養血；齒衄者，加黃芩炭、地榆炭、蒲黃等止血。胃痛泛酸，加用炙雞內金、煅瓦楞、薏苡仁；脅肋部脹痛，加用川芎、延胡索；夜寐差，加用珍珠母、靈磁石、夜交藤；咳嗽，加用炙紫菀、炙款冬、苦杏仁、桔梗。病毒定量指標陽性，多加用半枝蓮、蛇舌草、貓人參；血脂升高多加用菊花、荷葉、決明子。

中醫講究整體觀念，天人合一，人體和外界環境相統一。陳師治療用藥過程中，講究因時制宜。上海處于華東地區，梅雨季節，濕氣較重，慢性肝病患者體內濕熱內蘊，內外合邪，濕重于熱，用藥多加藿香、佩蘭等芳香類藥物加強化濕的功效。至長夏季節，濕氣減退，熱邪較重，人體感受自然之氣，體內熱邪為盛，用藥多加菊花、金銀花等輕清涼藥，加強清熱之功，又可防止藥物過于寒涼，阻礙祛邪外出。

4藥少力專，療效確切

陳師開方，藥味精煉，多在九至十六味之間，藥物劑量比較輕，巧妙配伍，以收良效。慢性肝病濕熱內蘊型，予以茵陳蒿湯為主進行加減。茵陳蒿用量多為12～30 g，濕熱之氣盛者可加至120 g。焦梔子12 g，祛除梔子的苦寒之性，取其清熱利濕之用，同時可入血分，涼血止血。制大黃予3 g，便秘較重者可加至20 g；生大黃較少采用，針對嚴重便秘的患者可予生大黃3～9 g。對于臨床出現腹瀉、便溏的患者，則去大黃，以防加重病情。此外全方多配伍蒼術、炒白術、茯苓、車前草、黃連、制香附等藥。蒼術劑量一般為9～12 g，對于濕熱癥狀明顯，胸悶脘痞，舌苔厚膩，可加至30 g；炒白術12 g，茯苓12 g，車前草12 g，黃連3 g，炒谷芽30 g。全方取茵陳五苓散之意，加強化濕利尿的功效。

5病案舉隅

褚某，31歲。2008年5月份，患者因懷孕于當地醫院體檢時查為病毒性乙型肝炎，曾予保肝治療。2009年9月18日查乙肝病毒DNA 2.77×107，肝功能ALT 135 U/L，AST 66 U/L，B超：慢性肝病，脾稍大，膽囊炎。遂注射凱因益生500萬U，3次/w，皮下注射。2010年10月9日查乙肝病毒低于檢測下限，乙肝兩對半示大三陽，ALT 13U/L。2010年10月19日初診：患者自述目前凱因益生治療中，右側脅肋部時有脹痛2年余，近日食欲減退，口干不苦，雙足酸軟，大便欠暢，夜寐安。舌質偏紅苔薄黃，脈弦滑。辯證濕熱內蘊。治擬清熱利濕。自擬方：茵陳12 g、炒山梔9 g、制大黃6 g、炒白術9 g、蒼術12 g、茯苓12 g、車前草9 g、黃連3 g、懷牛膝9 g、炒谷芽30 g。二診：肝區時有不適，雙足酸軟癥狀大減，納可，二便調，寐安。舌質偏紅苔薄黃，脈弦。治守原方，加強行氣化濕之效，原方蒼術改20 g，加青皮9 g、陳皮9 g。患者守原方加減治療，2010年12月14日查乙肝病毒低于檢測下限，乙肝兩對半示小三陽，肝功能正常，遂停用凱因益生，續服中藥治療。陳師守原方進行加減。患者2011年3月15日、2011年8月2日、2011年11月9日三次檢查中均顯示乙肝病毒低于檢測下限，乙肝兩對半示小三陽，肝功能正常。目前續服中藥，隨訪中。

編輯/張燕