淺析多囊卵巢綜合征的研究

摘要：多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡女性常見的婦科內分泌疾病。2011年，中華醫(yī)學會制定PCOS的診斷標準。在治療上，西醫(yī)主要通過降低血雄激素水平、改善PCOS的胰島素抵抗和誘發(fā)排卵等治療改善癥狀，中醫(yī)辨證論治改善機體的內在環(huán)境，重建正常月經周期，提高受孕率。中西醫(yī)結合治療多囊卵巢綜合征可以發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)的互補優(yōu)勢，提高臨床療效，越來越受到重視。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；診斷標準；治療

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性最常見的內分泌婦科疾病，在育齡婦女中的發(fā)病率為5%～10%[1]，典型的表現(xiàn)除高雄激素血癥、卵巢的多囊性改變外，還可不同程度地表現(xiàn)為月經異常、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，并伴有隨年齡增長而日益明顯的胰島素抵抗/高胰島素血癥和高脂血癥，遠期可以并發(fā)心血管疾病、糖尿病、子宮內膜癌。就其診斷標準、病因和治療概述如下。

1 診斷標準

自1935年Stein和Leventhal首次報道這一疾病以來，國際上先后出現(xiàn)了3個診斷共識，分別是美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出的NIH標準；歐洲生殖和胚胎醫(yī)學會（ESHRE）與美國生殖醫(yī)學會（ASRM）提出的Rotterdam標準以及美國雄激素學會（AES）提出的AES標準。中國衛(wèi)生部于2011年7月1日頒布\"多囊卵巢綜合征診斷標準\"，該標準提出，月經稀發(fā)、閉經或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外，再符合下列2項中的1項，即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（polycystic ovary， PCO）。PCOS診斷仍是一項排除性診斷，逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷[2]。該標準于2011年12月實施。

2 病因

2.1中醫(yī)病因病機 在中醫(yī)學上，PCOS屬中醫(yī)學月經后期、崩漏、閉經、不孕等范疇[3]。大多學者認為本病的主要病因為腎虛，痰濕、瘀血內阻為其常見病機，腎虛導致臟腑功能失常，氣血失調， 產生痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經郁熱等諸多病理變化，使沖任二脈受損，胞脈不暢，排卵障礙，血海蓄溢失常。

2.2西醫(yī)病因病理 目前對于PCOS病因學研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。非遺傳學理論認為孕期子宮內激素環(huán)境影響成年后個體的內分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，發(fā)生排卵功能障礙；遺傳學理論認為家族性排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變提示該病存在遺傳基礎，雖然目前還無法證實此病是由某個基因位點或某個基因突變所導致，但其發(fā)病可能與一些基因在特定環(huán)境因素的作用下發(fā)生作用導致疾病發(fā)生有關。

3 治療

3.1西醫(yī)治療

3.1.1生活方式調整 研究[4]顯示體重下降可提高胰島素敏感性，改善月經失調，恢復排卵，提高受精率。通過運動與合理飲食來減輕體重，對肥胖型PCOS有重要的輔助治療作用。體質量減輕不足10%時即有80%的患者月經周期改善、有29%的人妊娠[5]。

3.1.2誘發(fā)排卵

3.1.2.1克羅米芬（CC）是促排卵治療的首選方案，它具有微弱的雌激素作用，又有抗雌激素作用，能競爭性結合雌激素受體，減少細胞內受體，使FSH升高，促排卵率可80%，排卵周期中妊娠率低，小于30%，同時早期流產率也較高[6]。

3.1.2.2對于CC抵抗的患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵藥物，包括FSH及HMG，排卵率較高，妊娠率較高，但卵巢過渡刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率高，多胎率高。治療周期長，患者費用相對高。

3.1.3降低雄激素治療 抗雄激素降低血雄激素水平的藥物主要有：醋酸環(huán)丙孕酮：可競爭雙氫睪酮受體，抑制5α-還原酶活性，并抑制促性腺激素分泌而減少卵巢雄激素的生成；口服避孕藥：可使卵巢和腎上腺產生的雄激素減少；糖皮質類固醇：適用于PCOS 雄激素過多為腎上腺來源或混合來源者，常用藥物為地塞米松。

3.1.4改善PCOS的胰島素抵抗 高胰島素血癥雖然未列入PCOS的診斷標準中，但胰島素抵抗與高胰島素血癥作為PCOS發(fā)病的一個重要因素日益受到重視。有50%～70%的PCOS患者存在胰島素抵抗的癥狀[7]。臨床常用藥物主要包括二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物。二甲雙胍能明顯改善PCOS的臨床癥狀，提高妊娠率，副反應主要是胃腸道不適和腹瀉，這些癥狀通常是劑量依賴性和自限性的；乳酸酸中毒是一個極少的并發(fā)癥，僅發(fā)生在肝和腎功能異常的患者。噻唑烷二酮類，通過降胰島素水平間接降低雄激素水平，直接作用于卵巢，使其恢復對促性腺激素的敏感性；不良反應為肝毒性和心血管損傷。

3.1.5手術治療

3.1.5.1腹腔鏡下卵巢打孔術（LOD）是除了促性腺激素治療外的另一選擇。其優(yōu)勢在于可獲得單卵泡排卵，無OHSS和高序多胎的風險，不過也存在腹腔鏡手術常規(guī)風險、粘連、損傷正常卵巢組織等不利因素。

3.1.5.2超聲下經陰道未成熟卵泡穿刺術（TV-IMFA） 通過卵泡穿刺抽吸，將未排卵卵泡內的卵泡液吸出，減少了原卵泡中高雄激素對卵巢功能的影響，顆粒細胞胞芳香化酶活性恢復，卵泡局部雌激素上升，雄激素降低，優(yōu)勢卵泡得以進一步增長，促進卵泡發(fā)育并排卵。其操作簡便，患者所受損傷更小，恢復快，并發(fā)癥少，且費用低廉，更易為患者所接受[8]。

3.1.6輔助生育技術 體外受精胚胎移植技術主要針對手術治療及促排卵者治療無效者，對于年輕女性建議行單胎移植，可以顯著降低多胎妊娠率。患者在進行IVF治療時易發(fā)生Gn高反應，導致卵泡數(shù)過多、血E2過高，進而增加OHSS的發(fā)生率，過高的LH水平使卵細胞質量下降，受精率降低，這些使PCOS患者成為輔助生育治療中的相對難點問題。

3.2中醫(yī)治療

3.2.1中藥治療 尤昭玲[9]分腎虛、痰濕阻滯、肝郁化火、氣滯血瘀4型論治；張鮮桃[10]分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾虛濕阻四型加以辨證治療，臨床收效良好；李巧芬等[11]脾虛痰濕、腎陽虛衰、氣滯痰阻、痰瘀互結4型論治；鐘曉玲等[12]參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，將PCOS分為3型辨證治療：①腎虛型；②腎虛兼痰瘀型；③腎虛兼肝經郁熱型；江丹[13]將多囊卵巢綜合征分為脾腎氣虛、水濕停聚型，腎陰不足、濕聚痰凝型，肝氣郁結、瘀血停滯型治療。

3.2.2中藥人工周期療法 中藥人工周期療法是以生殖節(jié)律理論為基礎，將月經周期劃分為行經期、經后期、排卵期、經前期等4期進行治療。結合現(xiàn)代醫(yī)學關于月經的神經內分泌調節(jié)理論，在月經周期的不同階段采用不同的調節(jié)沖任的治法和方藥，達到恢復規(guī)律月經、促進排卵、治療不孕的效果。

3.2.3針灸治療 現(xiàn)代研究認為，針刺可引起腦內某些核團反應和遞質變化，調整下丘腦功能而促排卵。

其他中醫(yī)療法如挑刺療法、穴位注射、耳穴壓豆、針藥并用、中藥貼敷、推拿療法等對PCOS亦有一定療效，但其確切機制仍有待進一步深入研究。

3.3中西醫(yī)結合 中西醫(yī)結合治療可以將中醫(yī)、西醫(yī)各自的治療優(yōu)勢有機結合，發(fā)揮各自所長，降低各自不足，包括中藥聯(lián)合達因-35、中藥聯(lián)合克羅米芬、中藥周期療法聯(lián)合克羅米芬、中藥聯(lián)合二甲雙胍、針藥聯(lián)合、手術聯(lián)合中藥等方式，搭配得當有助于改善患者整體內環(huán)境包括子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率，又有助于降低停用西藥以后月經失調、稀發(fā)排卵、痤瘡及多毛的高復發(fā)率。

盡管目前對于PCOS已有一定的研究，確定了PCOS的診斷標準，有多種治療方案可供選擇，但仍缺乏一種可供普及推廣的特效療法。而且由于PCOS患者存在長期的內分泌和代謝紊亂，產生多器官的損害，對其進行定期、終生的監(jiān)測和保健是必要的。希望隨著PCOS病因病理及治療的進一步研究，能找到更好而全面的PCOS治療方法及可能的預防措施。

參考文獻：

[1]Norman RJ，Wu R，Stankiewicz MT.4：Polycystic ovary syndrome[J].Med J Aust，2004，180（3）：132-137.

[2]崔琳琳，陳子江.多囊卵巢綜合征診斷標準和診療指南介紹[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2011，9（5）：405-408.

[3]肖承驚.現(xiàn)代中醫(yī)婦科治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：135-141.

[4]杜文君，劉鄭潔.促排卵聯(lián)合減肥治療肥胖型多囊卵巢綜合征的療效[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（6）：907-909.

[5]魏靜，王蕊，羅曉燕，等.吡格列酮對多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的治療研究[J].徐州醫(yī)學院學報，2009，29（5）：305-307.

[6]朱桂金，徐蓓.PCOS患者誘發(fā)排卵的方案[J].實用婦產科雜志，2007，23（3）：131-134.

[7]尤昭玲.中西醫(yī)結合婦產科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：467-468.

[8]張鮮桃.辨證治療多囊卵巢綜合征[J].四川中醫(yī)，2004，22（5）：63-64.

[9]李巧芬，趙志梅.辨證治療多囊卵巢綜合征治療體會[J].中外醫(yī)療，2008（16）：69.

[10]鐘曉玲，曹大農，林慰欣，等.中醫(yī)辨證治療多囊卵巢綜合征82例臨床研究[J].新中醫(yī)，2008，40（11）：58-59.

[11]江丹.多囊卵巢及多囊卵巢綜合征的中醫(yī)辨證與治療[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（3）：190-193.

[12]徐繼輝.中藥聯(lián)合達英-35治療多囊卵巢綜合征排卵障礙30例[J].河南中醫(yī)學院學報，2008，23（2）：46-47.

[13]呂淑民，李玉榮.補消飲聯(lián)合氯米芬治療多囊卵巢綜合征30例[J].陜西中醫(yī)，2009，30（7）：845-846.

編輯/哈濤