喉罩致環杓關節脫位的探討與體會

摘要：環杓關節軟骨脫位是臨床麻醉中較少見的一種并發癥，一直以來在全麻氣管插管中多發生，由于近些年喉罩的使用率上升，也出現了患者全麻插喉罩后，發生環杓關節脫位的現象。對此國外曾有喉罩致環杓關節脫位的報道，國內鮮有報道，僅僅是個案。

關鍵詞：全麻 喉罩；環杓關節 ；脫位

杓狀軟骨又名披裂軟骨，位于環狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一， 頂尖向后內方傾斜，其底部和環狀軟骨連接成環杓關節，在關節面上滑動和旋轉可使聲帶張開或閉合，底部前端有聲帶突，為聲帶附著處，底部外側角名肌突，為環杓側肌和環杓后肌附著處，司聲門的開放與閉合，由于環杓關節結構小巧，運動靈活，其關節面淺，關節囊松弛等諸多解剖因素， 其關節受外力作用甚至是輕微的外力，即容易造成脫位[1]，其發生率為0.0625%～0.1%。有報道稱甚至不留意的手背拍擊喉部時也可發生脫位[2，3]。環杓關節脫位又分為半脫位和全脫位，環杓關節半脫位是指杓狀軟骨面在關節囊內失去正常解剖位置，但與環狀軟骨杓面仍有部分接觸，一般為輕度的喉部損傷所致。環杓關節全脫位是指杓狀軟骨與環狀軟骨完全分離，常有較嚴重的喉部損傷所致。

環杓關節脫位臨床主要表現為聲音嘶啞，少數伴有咽下痛，雙側脫位可有窒息感；還可以出現氣息聲、言語困難、咽喉不適、呼吸困難和發聲疲勞，嚴重者可出現咽下困難，飲水嗆咳。環杓關節脫位病因有多種，可繼發于氣管插管，插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷[4]。

一般認為環杓關節脫位的發病率較低，主要因為以往受診斷條件的制約以及普外科和麻醉科大夫對此認識不足，有許多環杓關節脫位被漏診或誤診為喉返神經麻痹，且隨著外科手術的進步，全麻下氣管插管所致醫源性的環杓關節脫位呈明顯上升趨勢，近些年由于LMA喉罩的廣泛使用，使得全麻下插喉罩所致醫源性的環杓關節脫位的現象，也逐漸引起人們的重視。

LMA（Laryngeal Mask Airway ）喉罩為聲門上通氣裝置，作為一種新型的氣道管理工具，使用簡單。因其主要通過氣囊充氣在喉周圍形成密封圈來進行通氣，僅置于咽腔，不進入喉腔，避免了因充氣過度損傷舌下神經的風險，對患者的刺激小，有利于維持血流動力學的穩定，術后聲帶及咽部粘膜損傷并發癥少等特點。因此被認為不會造成環杓關節脫位。近些年被廣泛使用于麻醉中。

過去常常認為全麻氣管插管造成環杓關節脫位的較多。首例環杓關節脫位由Korman 于1973年報道，至今相關的文獻報道已有很多例了。可發生于成年人、嬰幼兒，甚至是新生兒，與性別無關，脫位方向包括向前，向后或垂直脫位[5，6]。發生環杓關節脫位的因素主要有以下幾個方面：①氣管插管操作不熟練，不規范，反復插管，動作粗暴，造成喉鏡片和氣管導管對杓狀軟骨的直接損傷。②喉鏡片插入過深，過度上提喉鏡，可能導致杓狀軟骨脫位而致患者不能發聲。③插管時頸部過度后仰，體位的變換，麻醉時間較長，使環杓關節長時間受壓，也是造成環杓關節脫位的原因之一。④插管時，術中或拔管前患者的刺激性嗆咳，吞咽動作也可使環杓關節損傷脫位。⑤拔除氣管導管時，將未完全放氣的氣囊退出聲門可造成直接損傷。⑥插管時，氣管導管質硬，遠端凸面彎曲部直接損傷環杓軟骨。⑦老年人環杓關節退行性變，組織彈性下降，使氣管插管時環杓關節脫位的發生率增高[7]。⑧左側環杓關節發生率高于右側，與氣管插管時麻醉醫生左手持鏡，氣管導管從右側嘴角插入，導管前端翹起部分施力于左側環杓關節所致[8]。⑨插管型號選擇不當，過粗或過長，置管時間太長，氣管內插管對環杓關節壓力過大等。Quick和Merwin曾經報道過，患有全身疾病包括慢性腎功能衰竭（特別是糖尿病所致的腎功能衰竭），潰瘍性結腸炎，喉軟化，肢端肥大癥及長期服用糖皮質激素的患者，因環杓關節變性及其韌帶張力減弱也易發生環杓關節脫位[9]。

喉罩相對氣管插管更為方便一些，但對患者的自身條件，麻醉師的技術操作水平，喉罩的選擇等因素有關。至今僅有少數幾例報道。王力峰曾報道過使用SLIPA喉罩致環杓關節脫位[10]。趙洪偉也曾報道過使用喉罩導致環杓關節脫位[11]。根據目前報道過的案例和喉罩使用的經驗，總結了以下幾個方面的因素：①目前大部分LMA的放置是一種盲探的方式，不能確保會厭等周圍的解剖結構不被接觸，若咽喉部肌肉薄弱，軟骨關節連接牢固性差，造成環杓關節囊及韌帶松弛，LMA的尖端著力于此處，尤其是手術時間較長，使得環杓關節較長時間受到壓力的作用易造成脫位。②放置LMA之前應在其尖端涂抹潤滑劑（如利多卡因膠），起潤滑作用，放置時應用力輕柔，遇阻力時切忌暴力硬插，反復放置，這樣易致喉部損傷，甚至軟骨脫位。③LMA放置時，位置不正，彎曲或扭曲，或者置入時和置入后，旋轉喉罩，造成受力不勻[12]。④肌松不完善，喉部肌肉還處于緊張狀態，就強行放置LMA。⑤患者未完全清醒，就強行拔出LMA，患者不配合，牙關緊閉，頭部來回搖動，造成喉部損傷。⑥LMA的型號選擇不當，氣囊對周圍組織的壓力不均勻。⑦患者處于麻醉蘇醒期，出現了吞咽和嗆咳反射，導致聲門活動活躍，環杓關節張力增大，導致脫位。⑧給與氣囊過度充氣，使氣囊內壓>60cm H2O，造成對環杓關節周圍的組織壓力過大[13]。

發生環杓關節脫位在于早發現早治療，一般愈后良好。患者在麻醉清醒后出現聲音嘶啞，飲水嗆咳，咽下困難，甚至失聲等現象時，可通過間接喉鏡，纖維喉鏡，動態喉鏡，CT等檢查確診，必要時可行環杓肌肌電圖檢查并與喉返神經麻痹相鑒別。患者往往在術后的1～3d出現，這時可以通過間接喉鏡或動態喉鏡檢查發現，患者患側的聲帶活動度差或固定不動，聲門閉合全，軟骨向后外移位，兩側杓狀軟骨不對稱[14]。多層螺旋CT掃描技術對于環杓關節脫位也具有重要的診斷價值，其影像學顯示兩側的杓狀軟骨不對稱，患側杓區軟組織增厚，聲帶固定，梨狀窩和喉室腔擴大[15]。Alexander從CT軸位像闡述，平面測量兩側杓狀軟骨與環狀軟骨形成的角度相差大于15°，則存在杓狀軟骨脫位[16]。還有的學者認為聲門裂上三角形的兩底角大小不等，兩側聲帶突水平線不重合，也可判斷是否杓狀軟骨脫位[17]。

一旦發現環杓軟骨脫位，治療的關鍵措施是早期行環杓關節撥動術。治療效果與就診時間密切相關，早期治療治愈的成功率很高，延遲治療使治療不理想，甚至使關節難以復位，永久固定.早期治療對患者的預后有著至關重要的作用。一般認為1～2w就診者效果佳。

總之，喉罩作為簡單，刺激性小的氣道管理工具，雖然造成環杓關節脫位的發生率很低，但是在操作上也應小心謹慎，一旦發現脫位，應及早治療，如果處理不當易引起醫療糾紛。應在麻醉前告知患者及家屬有可能出現的風險及并發癥，征得他們的同意，并簽署同意書。發生脫位后，應及時與家屬溝通，獲得他們的理解，及時救治，盡量減少醫患糾紛的發生。

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