AO解剖鈦板內固定治療跟骨關節內骨折

摘要：目的 探討跟骨關節內骨折應用AO解剖鈦板內固定治療的臨床效果。方法 2007年1月～2012年12月對46例跟骨關節內骨折行外側L型切口AO解剖鈦板內固定術。結果 46例均獲平均12個月的隨訪，Maryland足部評分優16例、良26例、差4例、優良率 91.3%。結論 切開復位AO解剖鈦板內固定是治療跟骨關節內骨折的有效方法。

關鍵詞：跟骨骨折；關節內骨折；內固定

跟骨骨折75%為關節內骨折。對于移位的關節內骨折，經外側入路切開復位內固定能重建跟骨解剖形態，可早期功能鍛煉。我科2007年1月～2012年12月對46例跟骨關節內骨折行外側L型切口AO跟骨解剖型板內固定術，效果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組 46例 男29例、女17例，年齡19～58歲，平均 46.4 歲，右側27例、左側19例，5例被砸傷，12例車禍，高處墜落傷29例，術前行跟骨軸位及側位X線片，跟骨三維CT 檢查，按Sanders分型：Ⅱ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ型22例，發病至手術時間為3 h～15 d，平均9.3 d，使用AO跟骨解剖鈦板內固定。

1.2方法 硬膜外連續麻醉，健側臥位，于跟骨外側采用\"L\"形切口，全層切開皮膚至骨膜。于腓骨、距骨，骰骨分別插入一枚克氏針，牽開皮瓣，顯露骨折斷端處及關節面，復位跟距關節面，矯正跟骨的內外翻畸形，恢復跟骨的寬度、高度、Gissane角和Bohler角。若存在骨缺損，予以植骨，然后將鈦板適度塑形后固定于跟骨， C臂透視，沖洗切口，留置引流，間斷逐層縫合皮下、皮膚。

2結果

本組46例均獲隨訪，隨訪時間平均12個月，術后復查跟骨軸側位片顯示跟骨的Gissane角、Bohler角和距下關節較術前明顯恢復， 出現切口轉角處皮緣壞死2，切口愈合延遲2例，經過換藥后切口愈合。Maryland [1]足部評分優 16例、良26例、差 4例，優良率 91.3%。

3討論

手術時機的選擇 跟骨骨折多為暴力所致，多伴有嚴重軟組織挫傷，同時足跟部局部皮膚瘀斑腫脹嚴重。因此手術太早可能出現皮瓣血運障礙，皮膚壞死，感染，鋼板外露等并發癥，但也不宜太晚，容易出現組織機化收縮，切口縫合困難，骨折復位困難等情況。因此傷后7～14 d是合適的手術時間。受傷早期冰敷患足，靜點甘露醇消腫，抬高患肢，改善皮膚條件。當腫脹消退至皮膚出現皺褶，是手術最佳時機。

3.1切口的處理 L 形切口轉角處不應直角，而應圓鈍，否則易引起切口皮膚壞死，應全層切開至骨膜，并將軟組織全層翻向足背，盡量不要剝離水平部足底側皮瓣，以免形成雙側皮瓣而影響愈合 ，縫合時避免全層縫合，分別間斷縫合皮下及皮膚，縫合時先對合好轉角處，轉角處皮下組織對合不良是皮膚壞死的重要因素，為減少皮膚張力，逐漸再從兩側邊緣向中間轉角處縫合，使血運得到良好的保護。

3.2植骨的指征 對于是否植骨的仍存在不同意見，一些學者認為跟骨以松質骨為主，有著豐富的血運，皮質區經內固定治療得到較好對位，留下的小間隙無需植骨[2]。我們認為采用植骨術治療明顯缺損骨折斷端、關節面嚴重塌陷、應予植骨，植骨既可以促進骨折愈合[3]，又對復位關節面及骨折塊起到支撐作用[4]，植骨重點填充關節面下缺損區域。

骨折復位首先要糾正跟骨內側壁移位，矯正內外翻畸形，恢復跟骨的長度、寬度、高度，再恢復關節面的平整，因載距突骨質密度高，固定過程中，盡量將1～2枚螺釘斜向內上方固定于載距突，使內固定更堅強。

總之，掌握好手術時機及手術技巧，切開復位鈦板內固定治療跟骨關節內骨折固定可靠、復位良好和可早期功能訓練，療效滿意。

參考文獻：

[1]Sanders R， Fortin P， DiPasquale T， et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification [J].Clin Orthop，1993，290：87-95.

[2]俞光榮，梅炯，朱輝，等.可塑型跟骨鈦鋼板的研制及其在跟骨骨折中的應用[J].中華創傷雜志，2000，1（5）：273-275.

[3]李長紅.切開復位內固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折療效觀察[J].海南醫學，2011， 22（14）：70-71.

[4]羅輝耀，吳昊，湯長華，等.外側切口鋼板固定治療跟骨關節內骨折[J].實用骨科雜志， 2010，16（3）：220-222.

編輯/張燕