顱骨鉆孔引流術(shù)治療外傷性慢性硬膜下血腫55例體會

摘要：慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3w以上出現(xiàn)癥狀者。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)可并發(fā)有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。臨床上慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)無明顯特征，極易誤診。目前，顱骨鉆孔引流術(shù)具有操作簡單、損傷小、效果好等優(yōu)點已成為臨床上治療慢性硬膜下血腫的最佳方法。

關(guān)鍵詞：顱骨鉆孔；引流術(shù)；治療；體會

現(xiàn)就我院2012年1月～2013年12月收治的55例慢性硬膜下行血腫鉆孔引流治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選舉我院2012年1月～2013年12月經(jīng)癥狀、體征、病史結(jié)合CT或MRI診斷為慢性硬模下血腫的患者55例（男35例，女20例），年齡42～73歲，平均57.2歲。均有明確外傷史傷后>15d入院；血腫位于額部8例，顳部（含雙側(cè)顳部）9例，額顳部17例，顳頂部12例，頂枕部9例。GCS評分；3～8分10例，8～12分16例，>12分29例。CT檢查：以大腦鐮透明隔結(jié)構(gòu)為準(zhǔn)，中線移位<0.5cm20例，0.5～1.0cm12例，>1.0cm15例，無明顯移位8例。

1.2方法 大部分采用基礎(chǔ)+術(shù)區(qū)浸潤麻醉，耐受差采用氣管插管全身麻醉。根據(jù)CT片，選疵耳線為基線，選擇血腫最大平面中點作為穿刺點，作2～3cm頭皮切口，切開皮膚、皮下、帽狀腱膜及骨膜。骨膜剝離器剝離骨膜，乳突牽開器撐開皮膚，行顱骨鉆孔一個，電凝并“+”字切開硬腦膜及血腫包膜，即可見黑褐色不凝血液流出，將硅膠引流管探入血腫腔各個方向，反復(fù)大量生理鹽水沖洗至清亮。引流管末端剪2～3個側(cè)孔，向血腫腔最大方向置人，長度不超過血腫腔的1/2，另一端經(jīng)皮下隧道引出頭皮外。向引流管內(nèi)注人生理鹽水，將血腫腔內(nèi)的氣體排盡后，外接無菌引流袋。術(shù)后抬高床尾以利于腦復(fù)張，2～3d后復(fù)查CT，血腫明顯減小或消失。若仍有少量殘留血腫，可在嚴(yán)格無菌條件下向引流管內(nèi)注入尿激酶1～3萬單位，每FI2次，間隔6h放開夾閉管直至血腫消失。

2 結(jié)果

本組55例，術(shù)后2～3d復(fù)查CT，血腫消失者25例，大部分消失者18例，小部分消失者42例。臨床癥狀明顯緩解者32例，有緩解者22例，無明顯緩解者1例。經(jīng)向引流管內(nèi)注入尿激酶（3～5d）后復(fù)查CT，原大部分消失者現(xiàn)全部消失，原小部分消失者無明顯變化。1例血腫引流不全的轉(zhuǎn)行骨瓣開顱術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全部血腫均有分隔形成。出院1月后隨訪發(fā)現(xiàn)，無1例血腫復(fù)發(fā)，隨訪1年，發(fā)生癲癇1例。

骨瓣開顱者。

3 討論

鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫最佳治療方法[1]。該方法操作簡單，局麻下即可進(jìn)行，對患者損傷小，效果好， 尤其適用于高齡患者。具體應(yīng)注意以下幾點：①鉆孔點選擇 血腫最厚部位，鉆孔后稍擴(kuò)大骨孔，硬膜上出血點及骨 孔緣滲血應(yīng)妥善止血。②引流管選用l4～16號硅膠管，硬膜上“+”開切口應(yīng)稍大于引流管，切開后將血腫緩緩放出，使顱內(nèi)壓慢慢下降，不致因顱內(nèi)壓驟降而發(fā)生硬膜外或顱內(nèi)血腫。通過引流管用鹽水沖洗血腫腔，可以防止空氣倒流，反復(fù)沖洗，徹底將局部的纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗干凈，直到?jīng)_出液體清亮為止，這一點至關(guān)重要，可預(yù)防慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)。③置管沖洗時，導(dǎo)管不應(yīng)過硬，且手法要較柔，避免將導(dǎo)管穿過內(nèi)側(cè)包膜或插入腦內(nèi)造成腦組織損傷，必要時可將顱孔一側(cè)咬成斜坡 狀。④沖洗與排液均在密閉下進(jìn)行，防止空氣逸入，形成 張力性氣顱。用生理鹽水填充殘腔，將空氣排空后，再縫合 固定引流管。⑤預(yù)防腦組織損傷清除血腫時，引流管應(yīng)修剪圓鈍，引流管探入不可超過血腫腔邊緣的距離，否則容易造成腦組織損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血[2]。建議用手持操作，這樣手感最好，也最靈敏。最好在直視下操作，這樣既方便操作，又可檢查血腫清除是否滿意。⑥術(shù)后頭低腳高位（15～30°） 6h后常規(guī)低位開放引流管，早期補(bǔ)充大量液體（3500～4000 m1/d），避免低顱壓，以利于腦復(fù)位。引流管 一般放置3～5 d，引流量逐日減少，變清亮，復(fù)查頭顱 CT見血腫腔已基本消失，即可拔管。⑦不用脫水劑，補(bǔ)充生理鹽水1 500～2 000ml/d，促使腦膨起，以利引流，消除殘腔。

參考文獻(xiàn)：

[1]張德明.鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫34例臨床體會[J].新疆醫(yī)學(xué)，2008，38（9）：38-39.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：334-339.

編輯/蘇小梅