合并肺部疾患的高齡患者急診手術(shù)的麻醉處理

摘要：目的 探討合并肺部疾患的高齡患者急診手術(shù)的麻醉處理。方法 回顧性分析26例合并肺部疾患的高齡患者急診手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 全部病例麻醉效果滿意，生命體征基本平穩(wěn)。結(jié)論 使用腰硬膜聯(lián)合麻醉是較好的麻醉方式，肌松完全，藥物用量小，麻醉效果確切，能最大程度地降低對(duì)心肺功能的干擾，使患者安全度過圍手術(shù)期。

關(guān)鍵詞：硫酸鎂；參附注射液；老年；手術(shù)；硬膜外

肺部疾患是高齡患者的常見病，多為長(zhǎng)期性，使心肺代償功能嚴(yán)重減退，而急診手術(shù)時(shí)機(jī)體受插管、拔管等操作及疼痛刺激會(huì)產(chǎn)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)[1]，發(fā)生嚴(yán)重呼吸和循環(huán)改變，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大。為此，筆者觀察26例合并肺部疾患的高齡患者急診手術(shù)麻醉處理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組合并肺部疾患的高齡患者26例，男16例，女10例，年齡75～92歲，平均（80.5±3.2）歲，其中75～79歲17例，80～89歲5例，90～92歲4例；體重45～75kg，平均（56.2±4.6）kg；肺部疾患：慢性阻塞性肺氣腫10例，慢性支氣管炎10例，慢性支氣管哮喘6例。有7例合并高血壓，8例冠心病，5例高血壓心臟病，糖尿病10例。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。肺功能MVV占預(yù)計(jì)值均在50%～30%。所有患者見呼吸急促、困難，雙肺聽診伴有哮鳴音、濕羅音。

1.2方法 所有患者入室前開通外周靜脈通路，快速輸入羥乙基淀粉注射液300～500ml 30min，必要時(shí)應(yīng)用紅細(xì)胞懸液或血漿。DatexOhmeda監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。采用杭州蕭山健群醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的腰-硬聯(lián)合穿刺包，于L2～3或L3～4間隙用針內(nèi)針法穿刺實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2ml，注畢拔除腰麻針后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm。若效果不佳可往硬膜外間隙追加2%利多卡因，然后酌情追加0.75%羅哌卡因。術(shù)前5min靜脈注入咪達(dá)唑侖1～2mg。所有患者麻醉期間常規(guī)面罩吸氧1～2 L/min。術(shù)中煩躁患者給予安定5～10mg鎮(zhèn)定，支氣管痙攣患者給予氨茶堿，低血壓者（MAP下降至基礎(chǔ)值20%以下）靜脈注射間羥胺0.2～0.4mg，若血壓恢復(fù)仍不理想，則用多巴胺40 mg加入0.9氯化鈉注射液500ml靜脈滴注。心率下降低于60次/min時(shí)，給予阿托品0.25～0.5mg靜注，調(diào)節(jié)心率至70～90次/min。

2 結(jié)果

16例患者單純使用腰麻完成手術(shù)，其余10例選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，視腰麻效果、患者情況和手術(shù)大小決定是否硬膜外加藥，其中4例患者硬膜外均未給藥。所有患者均阻滯完善，腰麻起效時(shí)間均在3min以內(nèi)，全部安全度過圍手術(shù)期。3例患者低血壓經(jīng)加快補(bǔ)液和給予間羥胺，6例術(shù)中一過性SpO2<90%，經(jīng)加大氧流量或面罩給氧好轉(zhuǎn)。其余患者術(shù)中呼吸及心血管功能穩(wěn)定，均無(wú)嚴(yán)重心律失常和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，隨著老齡化人口的增加，合并肺部疾患高齡急診手術(shù)患者日益增多，且多數(shù)常合并其他系統(tǒng)疾病如冠心病、高血壓等，其心肺代償功能極低，而病情危急，又難以進(jìn)行全面、系統(tǒng)檢查，稍有差錯(cuò)易產(chǎn)生各種并發(fā)癥甚至死亡，麻醉處理非常棘手。因此，對(duì)于此類患者麻醉的關(guān)鍵，在于應(yīng)盡可能選用對(duì)生理功能干擾小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和以最小藥量達(dá)到最佳麻醉效果的方法和藥物。

楊群芳[2]認(rèn)為全麻用藥種類多、用藥量大，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能影響大，可造成術(shù)后不同程度的限制性或阻塞性通氣功能障礙，加重原有肺部疾患，故對(duì)高齡患者使用有所顧忌；而局部麻醉鎮(zhèn)痛及阻滯均不完善，術(shù)中多數(shù)患者呈清醒狀態(tài)，疼痛刺激及手術(shù)牽拉反射致血管動(dòng)力學(xué)改變，也不適用于高齡患者。椎管內(nèi)麻醉用藥單一，用藥量小，起效迅速，對(duì)血壓、循環(huán)干擾小[3]，不失為一種好的麻醉方法。其中單純硬膜外麻醉因需要通過擴(kuò)散、滲透作用才能阻滯神經(jīng)根，阻滯平面出現(xiàn)較慢，阻滯不全率較高[4]。筆者醫(yī)院采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中可視腰麻效果、患者情況和手術(shù)大小決定是否硬膜外加藥，加藥時(shí)又可根據(jù)阻滯平面和血壓情況決定追加劑量，有效地控制了麻醉阻滯范圍，合理擴(kuò)充血容量，血壓可保持相對(duì)穩(wěn)定，將對(duì)循環(huán)影響降到最低[5]。即使麻醉后患者的循環(huán)系統(tǒng)有一定改變，只要密切觀察及時(shí)處理，循環(huán)系統(tǒng)仍可保持穩(wěn)定。在麻醉時(shí)注意以下幾點(diǎn)：①急診手術(shù)患者多數(shù)是飽食，尤其是高齡患者，因胃腸道退行性改變、營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，老年患者胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，要防止誤吸[6]；②合并肺部疾患急診手術(shù)的高齡患者，多呼吸困難，缺氧和電解質(zhì)紊亂，盡管術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，仍應(yīng)急查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，控制血壓，制定合理的麻醉方案，防止因離子失衡引起的心律失常。一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即停止手術(shù)操作，采取相應(yīng)治療措施；③局麻藥選擇0.75%羅哌卡因，麻醉效能強(qiáng)，心臟毒性小，術(shù)中追加局麻藥次數(shù)減少，安全性高；④高齡患者痛閾與青年人相似，應(yīng)消除患者術(shù)中的緊張、焦慮情緒。咪達(dá)唑侖吸收迅速，消除半衰期短，幾乎無(wú)藥物蓄積，恢復(fù)快[7]，從本組結(jié)果看其作為高齡手術(shù)患者的輔助用藥優(yōu)勢(shì)明顯，在吸氧狀態(tài)下能保持SpO2>95%。

總之，腰硬膜聯(lián)合麻醉對(duì)合并肺部疾患的急診手術(shù)高齡患者是較好的麻醉方式，將腰麻、硬膜外技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，肌松完全，藥物用量小，麻醉效果確切，只要能根據(jù)高齡患者的實(shí)際情況靈活掌握，即能最大程度地降低對(duì)心肺功能的干擾，使患者安全度過圍手術(shù)期。

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