原位植皮治療皮膚剝脫34例的體會

摘要：目的 探討大面積皮膚剝脫傷的手術治療結果和體會。方法 對34例大面積皮膚剝脫傷的患者施行全厚網狀皮片原位移植，徹底清創及清除皮下組織，加壓包扎治療。結果 本組員34例均在傷后6h內得到期治療，皮瓣在術后7～24d內成活，成活率在95%以上，僅有部分挫傷嚴重的皮膚呈點狀壞死，經換藥后愈合。結論 應用原位植皮治療大面積皮膚剝脫傷操作簡單，擴大了皮膚面積，覆蓋創面更完全，治療效果更優。

關鍵詞：大面積皮膚剝脫傷；全厚網狀皮片原位移植

大面積皮膚剝脫傷，皮膚碾挫嚴重，皮膚成活率低。我院自2000年以來，開始采用全厚網狀皮片原位移植治療，結果皮膚成活率高，功能恢復好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組34例，男性18例，女性16例；年齡8～56歲，平均32歲，剝脫面積5cm×8cm～30cm×42cm，平均16cm×20cm；上肢損傷16例，下肢損傷18例，合并其他損傷8例，單純皮膚剝脫15例，合并骨折及深部組織傷23例，剝脫方向逆行13例，順行21例，手術時間平均3h。

1.2方法 上肢多采用臂叢，下肢多采用硬膜外麻醉，損傷較重的患者和兒童多采用全麻[1]。麻醉成功后，常規涮洗，以雙氧水，鹽水反復沖洗傷口，碘伏消毒后鋪無菌巾。修剪皮膚創緣及外露創面的失活污染組織；翻開皮瓣，用剪刀或手術刀片徹底去除皮下脂肪，使無血供皮下不遺留脂肪組織；以尖刀縱行在皮瓣上規則切孔，孔長約0.8cm，間距約1cm，使皮瓣成網狀，用雙氧水浸泡創面6min， 生理鹽水沖洗傷口；再用碘伏溶液浸泡，鹽水沖洗。縫合深部組織時不留死腔；最后間斷縫合皮膚，在剝脫皮面上用網眼凡士林覆蓋，外用較厚的敷料均衡加壓包扎。患肢采用石膏托固定，抬高，常規使用廣譜抗生素治療1w，若無高熱及局部明顯的癥狀，一般1w后換藥。

2 結果

本組員34例均在傷后6h內得到期治療，皮瓣在術后7～24d內成活，成活率在95%以上，僅有部分挫傷嚴重的皮膚呈點狀壞死，經換藥后愈合。

3 討論

肢體皮膚剝脫傷多為碾銼暴力所致， 大部分自深筋膜淺面撕脫或潛行剝離，皮膚血循環遭受嚴重破壞，血管網廣泛挫傷。楊潤功[2]等將其分為四型，Ⅰ型：單純皮膚撕脫傷；Ⅱ型：撕脫傷合并骨折，無深部組織或骨外露；Ⅲ型：撕脫傷合并骨折，深部組織外露；Ⅳ型：撕脫傷合并神經和（或）血管損傷。治療方法應因傷情而異：對于單純皮膚撕脫傷，選擇撕脫皮瓣原位縫合、閉式引流法、穿刺放血、彈力繃帶加壓包扎、返削植皮或另取斷層皮片植皮如原位縫合；對于大面積肢體撕脫傷，在無明顯直接皮膚損傷的條件下可試行軸向多個小切口切開、清創和加壓包扎的方法，最大限度地保留皮膚的完整性。

穿刺放血、彈力繃帶加壓包扎的方法治療潛行剝脫傷不乏成功的報道[3]，但包扎過緊易進一步加重皮膚血運障礙，甚至影響患肢遠端血運；包扎過松易形成局部血腫、繼發感染，早期換藥、排除積液往往致患者疼痛難忍。將剝脫皮膚和深層組織間斷縫合，可增加創面的接觸面積和局部壓力，有效減少滲出，本組病例術后滲出量較既往單純行外加壓包扎病例明顯減少，且無1例形成局部血腫，對適宜病例是一種可靠的治療方法。

縫合要點：縫合方向以平行肢體縱軸為宜，可減少對深部神經、血管、肌腱和肌肉組織形成縫扎固定的機會，減少并發癥發生[4]；縫合的針距和針碼均不要過大或過小，深度不要過深，以能夠形成局部加壓、不易形成血腫、并利于引流條通過為宜；引流條應于縫合完成后再置入，且應結扎固定。

皮膚剝脫傷是指皮膚及皮下組織與筋膜之間的一種嚴重性分離性損傷，治療大面積皮膚剝脫傷現多采用清創后原位植皮術，本組治療方法優點：①保留了皮膚內毛細血管及神經末梢和汗腺，有利于皮膚的成活和感覺功能的恢復；②操作簡單，既去除了皮下組織，又不將皮瓣游離機體，節省皮膚縫合時間并減少了皮膚的再損傷[5]；③ 擴大了皮膚面積，覆蓋創面更完全；④皮膚厚度及形態適合肢體局部要求，治療效果更優，治療要點：徹底清創，徹底去除皮下脂肪；引流孔均勻，引流通暢；網狀凡士林及敷料均衡加壓包扎，防止皮下死腔形成。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：1096-1102.

[2]楊潤功，張偉佳，鄭曉勇，等.下肢嚴重皮膚撕脫傷的分型和處理對策[J].實用手外科雜志， 2007，21（2）：73-76.

[3]翁翔，王學順，蔡翔峰.大面積皮膚潛行剝離傷（附7例報告）[J].創傷雜志，1988，4（1）：51.

[4]Grabb W，Smith J.Plastic Surgery：A concise guide to cloinical practice.Boston[J].Little Brown，1973：904-905.

[5]McGrouther DA，Sully L.Degloving injuries of the limbs：Long term review and management based on whole body fluorescence[J].Br J Plast Surg，1980；33：9.編輯/哈濤