預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的護理措施

摘要：全髖關節置換術目前已成為一項技術成熟的技術，被越來越多的患者所接受。下肢深靜脈血栓作為其手術并發癥，雖然發病率不高，但是有極高的死亡率及致殘率。因此，預防深靜脈血栓的意義顯得尤其重要。本研究主要針對人工關節置換的高?；颊撸扇☆A防性用藥，物理預防及系統性功能鍛煉，從而達到預防下肢深靜脈血栓的效果。本研究納入123例全髖關節置換患者，術后有23例發現靜脈血栓，發生率為18.70%。但所有患者均痊愈出院。細致、有效的護理措施可以預防下肢深靜脈血栓的發生，即使已經發生血栓，也可以避免形成嚴重的并發癥。

關鍵詞：全髖關節置換；下肢深靜脈血栓； 康復；護理

全髖關節置換術因其成熟的技術及良好的手術效果，被越來越多的病人接受并收益。對于髖部的大手術，下肢深靜脈血栓的形成和肢體腫脹也是重要的并發癥之一[1]。據相關研究報道，在不采取任何條件的情況下，髖部手術后下肢深靜脈血栓發生率可達到40%～60%，其中致命性肺部栓塞的發生率為0.5%～2%[2]。我院自2010年1月～2013年4月對123例全髖關節置換術患者接受了隨訪，針對下肢深靜脈血栓形成的高危因素采取了積極有效的預防措施，以及DVT確診后溶栓、抗凝治療等護理。所有患者痊愈出院，無1例肺栓塞或血栓遺留?，F將護理、康復體會總結如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010年1月～2013年4月對123例全髖關節患者進行了隨訪研究。男73例，女50例。年齡51～79歲。本課題組，對這些患者進行了長期隨訪，并將隨訪結果總結如下。股骨頸骨折51例，股骨頭壞死13例，強制性脊柱炎6例，類風濕性關節炎10例，骨性關節炎41例。髖臼發育不良2例。手術中縫合切口前，切口進行局部陣痛。術后可以長期口服塞來昔布膠囊 1粒 BID 緩解疼痛，有利于早期功能鍛煉。術后4～6d左右，對患者進行下肢B超級下肢深靜脈造影。本組患者發現23例患者存在下肢深靜脈血栓，經積極治療，均未發生嚴重不良后果。

2 術前護理、康復

2.1 術前危險因素評估及健康宣教 吸煙（>20支/d）、糖尿病、高齡（>60歲）、女性、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全及有嚴重創傷史的患者都需被視為下肢深靜脈血栓的高危人群[3]。對這類人群要采取針對性措施。吸煙的患者要指導患者戒煙，增加水的攝入量，減少血液粘稠度。指導患者術前鍛煉，目前采用較多的是等長收縮訓練法，讓患者收縮肌肉后，持續10 S，放松10S，反復收縮10次為1組，每天進行10組練習[4]。踝關節背伸跖屈運動，針對股骨頸骨折的患者，需另外指導患者進行三點支撐引體抬臀運動，即雙側肘關節及健側下肢支撐，每2h 1次。

2.2 術前體檢 查看是否存在肢體腫脹及下肢靜脈曲張；評估患者下肢疼痛的部位及疼痛的性狀。檢查雙側足背動脈搏動情況。術前需測量并記錄雙下肢大腿和小腿的直徑，以供術后對比。測量方法：患者取平臥位，首先通過觸摸確定膝關節間隙，并用記號筆標記；自膝關節間隙向近端10cm平面標記，向遠端10cm標記，測量近端標記平面周徑即為大腿周徑，測量遠端標記平面周徑即為小腿周徑。記錄次術前數據作為術后對照。術后需每天記錄患者下肢周徑，與術前對比，雙側下肢對比，作為判斷下肢靜脈血栓的輔助指標。

2.3 心理護理 全髖關節患者容易焦慮。而且患者活動受限，情緒均較悲觀；慢性病患者長期生活質量欠佳，往往情緒不佳?；蛘呤羌依锝洕鸂顩r本身不佳，會加重患者術前的悲觀、憂郁情緒，發生胡思亂想，并開始考慮手術本身是否成功，醫療技術欠佳，甚至和醫護人員及家屬產生矛盾，爭吵。因此，對于這樣的大手術，科室應該統一培訓護理人員如何和患者溝通下肢深靜脈血栓等并發癥。客觀的告知目前這方面的研究進展，介紹下肢深靜脈血栓的病因，高危因素、預防方法及治療方法，同時也要告知患者并非完全可預判。向患者及家屬告知下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞的早期癥狀，這樣能夠更好的配合醫護人員工作，增加患者及家屬對疾病的認識，同時也能盡快發現疾病，盡快采取措施，降低患者的損害程度。

3 術后護理

3.1 監測生命體征 術后常規吸氧24h，心電監護24h，同時密切關注血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況。密切關注患者的意識情況。關注患者術后尿量情況。同時也要密切關注切口滲出情況及引流袋。其中引流袋需關注引流量及引流液的性狀。如引流量過大，需告知主管醫生是否需解除引流的負壓；并查看引流管是否通暢，必要時調整引流管位置，但是需嚴格進行無菌操作，必要時請主管醫生操作。如引流袋內引流液已較多，需及時更換引流袋，同樣需嚴格進行無菌操作。

3.2 術后體位 術后建議患者適當抬高患肢。下肢髖關節、膝關節均輕度屈曲，患肢高度于高于心臟水平25cm左右為宜[3]。同時，需避免患肢腘窩處受壓，避免下肢血液循環障礙，加重深靜脈血栓風險。此外，術后及可開始適當的運動，改善下肢循環，預防DVT，這一內容在以下康復章節會講述。對于已經發生DVT的患者，目前仍有爭議。傳統的觀點認為患者需減少活動，防止血栓脫落而并發肺部栓塞。但是目前有研究發現，早期下床活動并未增加肺部栓塞的發病率，而且早期活動可以明顯緩解下肢疼痛及腫脹。但是，目前仍缺少大樣本、多中心、高質量的臨床隨機對照研究，所以，仍有待進一步的研究確認。

3.3 肢體護理 手術完成后即可開始對切口周圍軟組織冰敷。冷敷后手術周圍軟組織的滲出可明顯減少，出血量明顯減少，腫脹和疼痛可明顯緩解。抬高的肢體可以促進血液回流。同時，密切關注引流液的性狀，并做好每天每個時間段內引流量和引流性狀。引流量少于50ml/d時，可告知醫生，拔出引流管。一般術后24～48h可拔出引流管，拔管過程需嚴格無菌操作。但是需要注意的是：需把冰袋放入塑料袋，再用毛巾或棉紙包裹，這樣可以避免低溫對組織的冷損傷。目前市面上有售各種冰袋，需選擇無毒、無味、可反復使用的為宜。這樣既能方便操作，也能經濟實惠。

3.4 深靜脈血栓相關癥狀 一般來說，下肢深靜脈血栓可分為近端血栓和遠端血栓，而近端的血栓一般也是由遠端血栓發展而來。遠端血栓早期患者往往無明顯不適癥狀，或者是僅僅表現為輕度不適癥狀，此時往往容易被忽視。癥狀可出現漸進性加重，并出現肢體腫脹，腓腸肌深壓痛，Homan實驗陽性，即足背屈時腓腸肌疼痛癥狀。急性近端DVT可出現高熱及下肢的疼痛腫脹，嚴重者皮膚青紫，皮下靜脈擴張及皮下瘀點。因此，醫護人員要密切關注雙下肢癥狀，嚴格比對雙下肢周徑數據，如有變化，需引起足夠重視。

3.5藥物及機械預防 根據預防深靜脈血栓的指南要求，所有患者術后24h內皮下注射低分子肝素鈉，并連續使用1～2w。低分子肝素與普通肝素相比，有更高的生物利用度，更長的半衰期，出血風險更小，對實驗室監測要求低。目前尚無文獻報道使用后出現口腔、大小便出血等情況。一般用皮下注射法。注射藥物時入針的深度一般為0.5～1 cm，針頭進入皮褶下不超過1/2?？諝饧訅罕媚壳氨辉絹碓蕉嗟氖褂迷谛g后預防深靜脈血栓中。其操作簡便，效果顯著，也無明顯不良副反應，患者也有很好的依從性。目前使用的下肢氣泵，一般氣腔環繞大腿、小腿，而膝關節部位則不可充氣，以防損傷下肢血液循環。從遠端到近端，氣壓逐漸降低。階梯式氣壓可以有效促進肢體靜脈回流，加速肢體血液回流速度，從而預防DVT的發生。術后當天即可開始使用1次，如患者無明顯不適，即可開始2次/d的治療，為20～30min/次。使用期間，需關注患者肢體血供情況，以防氣壓過高引起的損傷。已經確認為靜脈血栓者，以及心肺疾病者，應避免使用氣泵。

4 術后康復

目前的觀念認為術后盡早開始功能鍛煉，能夠有效的預防術后并發癥，并加快患者的恢復速度。我科針對全髖關節置換的患者有系統性的康復鍛煉方法。

手術前，指導患者進行患肢足背屈活動，要求每次活動都是用力，活動范圍盡量大，行全范圍活動。該活動可促進血液循環，預防深靜脈血栓，減輕肢體腫脹。該活動每組50次，可進行4～5組/d。當然，運動量要根據患者個體差異，宜不過度勞累為標準。手術前的活動練習主要是為了術后的康復鍛煉準備。

手術后當天，鼓勵患者開始股四頭肌等長收縮練習，該練習可以有效防止肌肉萎縮，在保持肌力的同時，能改善肢體血液循環，預防深靜脈血栓形成。每次收縮建議持續5～10s，可反復進行，宜不過度勞累為宜。腘繩肌等長收縮練習，主要為大腿后群肌肉的等長收縮。手術當天還是以休息為主，活動量不宜過大?；颊咝菹⑺咂陂g，要注意抬高患肢，必要時給肢體一定的按摩，促進血液循環[5]。注意輸入一定的液體量，防止體液丟失過多，導致的血液粘稠度過大。

術后第3d，一般患者已拔出引流管，此時，如無特殊情況，大部分患者已經開始下床活動。當然，需要在步行器協助下，周圍需要家屬或護理人員陪護。行走其間，患肢只能部分負重，緩慢行走，建議室內短距離行走，不宜過度勞累。每次活動后，需關注切口滲出情況。

參考文獻：

[1]潘曉. 骨科長期臥床患者下肢深靜脈血栓形成的預防和護理[J]. 中國當代醫藥，2013，20（27）：121-122.

[2]丁麗，熊劍秋，李昕華，等. 預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的護理對策[J]. 現代生物醫學進展，2010（20）：3926-3928.

[3]劉鳳琴.老年股骨粗隆間骨折下肢深靜脈血栓形成的預防和護理[J]. 基層醫學論壇，2013，17（27）：3543-3544.

[4]呂厚山.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（3）201-204

[5]周娟，徐大偉. 護理干預在骨科預防下肢深靜脈血栓中的應用[J]. 基層醫學論壇，2013，17（18）：2318-2319.

編輯/王海靜