28例兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛的護理

摘要：目的 總結兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛的護理經驗。方法 回顧性觀察對兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛的綜合護理方案及效果。結果 所有患兒經積極保持口腔清潔，應用藥物治療及提高機體免疫力后，28例患兒口腔黏膜炎的分級0度25例，I度1例，II度2例，與治療前比較有顯著統計學差異（P<0.001）。結論 及時正確的綜合護理對預防和處理兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛至關重要。

關鍵詞：甲氨蝶呤；大劑量；化療；口腔糜爛；兒童

大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）已成為最常用的治療兒童急性淋巴細胞白血病方法。2012年3月～2013年12月，我科28例ALL患兒因應用HD-MTX治療后出現口腔黏膜損害，經精心護理痊愈出院，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男21例，女7例，年齡2～15歲，平均年齡（9.39±3.80）歲。所有患兒均經骨髓細胞形態學及免疫組化等[1]診斷為ALL。

1.2臨床表現 MTX平均用量為（3.82±0.77）g/m2，3～5d后出現不同程度的口腔黏膜損害。單純口腔糜爛3例，并發細菌或真菌感染25例。根據WHO黏膜炎的分級標準：診斷為II度5例，Ⅲ度9例，Ⅳ度14例。伴見體溫高熱15例，中性粒細胞減少5例，肝功能異常3例，腎功能異常1例。

2 護理

2.1檢測口腔黏膜 密切觀察患兒口腔黏膜的情況，及時記錄粘膜狀態：0度：無損傷，I度：紅斑、疼痛，II度：紅斑、潰瘍、可進食，III度：潰瘍、只進流質，IV度：不能進食。并觀察潰瘍面大小及深度、有無水腫、分泌物多少等。

2.2潰瘍面及疼痛處理 棉簽蘸1.5%雙氧水擦拭潰瘍面清除表面的覆蓋物、變質及脫落的黏膜，進行創面處理，針對感染的不同情況采取不同措施。疼痛明顯者先用2%利多卡因5ml加生理鹽水稀釋至10ml后含漱3～5min以減輕疼痛。然后，可采用重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（格寧，G-CSF）150u、四氫葉酸（CF4）1ml、紅霉素30mg/kg，生理鹽水5ml混合溶液，3次/d充分含漱，以促進中性粒細胞恢復，治療和預防感染，促進炎癥恢復。

2.3保持口腔清潔 采取少食多餐的形式給予營養豐富易消化、溫度適宜的少渣軟食，大量飲水，養成飯后及時漱口的習慣，清潔口腔殘留物。根據PH值測定結果選擇適宜的漱口液，如PH值偏高選用2%～4%硼酸溶液，反之則選用1%～4%碳酸氫鈉溶液。

2.4提高機體免疫力 密切觀察患兒全身健康狀況。多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免過熱、過冷及刺激性食物，對進食少、吞咽困難者應滴管喂食或靜脈補充營養，以提高機體免疫力。

3 結果

所有患兒經積極保持口腔清潔，應用藥物治療及提高機體免疫力后，28例患兒0度25例，I度1例，II度2例，與治療前比較有顯著統計學差異（P<0.001），見表1。

4 討論

HD-MTX加四氫葉酸鈣（CF）解救方案作為治療兒童ALL的有效性得到充分肯定[2]。MTX是S期抑制性藥物，由于消化道黏膜增殖迅速，對其敏感性很高，故易致口腔和消化道的黏膜炎癥。HD-MTX應用于兒童ALL時多發口腔糜爛，不僅影響進食，如果口腔潰瘍難以愈合則延誤化療進程。根據口腔黏膜分泌物培養及藥敏結果及時調整護理方案，對于治療和預防口腔糜爛具有重要作用。

口腔黏膜潰瘍也是重要的致死性感染的原因之一[3]。臨床口腔分泌物培養多為表皮葡萄菌感染[4]，及中性粒細胞減少[5]，說明該二者在ALL患兒化療后口腔黏膜損害及繼發感染中起重要作用。在合理使用抗菌藥物的前體下，提高機體免疫力和細致的口腔護理可加快潰瘍的愈合，避免了嚴重感染發生。此外，還可以選擇口腔降溫、紫外線療法和中醫藥治療[6-8]，同時更應加強對患者的健康宣教，幫助患兒或者家屬學會正確的自護方法。

綜上所述，及時正確的綜合護理對預防和處理兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛至關重要。

參考文獻：

[1]顧龍君，孫桂香.小兒急性淋巴細胞白血病診療建議（第三次修訂草案）[J].中華兒科雜志，2006，44（5）：392.

[2]劉志剛，吳紅艷，張寶琴.大劑量甲氨蝶呤治療兒童白血病臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2005，15（1）：73-75.

[3]Yen PK.Oral complications of cancer treatment [J].Geriatr Nurs，2004，25（6）：370-371.

[4]唐鐵軍，田亞男.11例大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病所致口腔黏膜損害繼發感染患兒的護理[J].天津護理，2010，18（4）：204-205.

[5]姜麗華，李靜巖，喬麗津，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病口腔黏膜損害繼發感染10例臨床分析[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2009，14（3）：134-136.

[6]鄧牡紅，王丹鳴，王秀芬，等.冰制藥物治療化療引起的Ⅲ～Ⅳ度口腔潰瘍的療效觀察[J].中華現代護理雜志，2008，14（7）：886-887.

[7]李蘭霞，蔡玉萍.紫外線局部照射治療白血病化療后口腔潰瘍的觀察[J].齊魯護理雜志，2003，9（6）：426.

[8]周在霞.中西醫結合治療化療后口腔潰瘍的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2002，11（5）：409-410.

編輯/哈濤