CIN行宮頸錐切術后2次大出血行子宮全切1例的護理體會

2012年11月～12月，我院婦科收治1例CIN行宮頸錐切術后2次大出血，最后行子宮全切1例的患者，經積極救治和護理，患者預后良好，現將3次入院3次救治及護理報告如下。

1臨床資料

患者，女，51歲，因檢查發現宮頸病變22 d，門診擬\"宮頸CIN\"于2012年11月2日收住入院。（2012年9月3日）我院白帶常規示：清潔度度；（2012年10月23日）我院宮頸活檢病理報告示：\"宮頸6、9、12、頸管\"粘膜慢性炎伴上皮內瘤變（CIN）；（10月24日）杭州艾迪康中心查分泌物示：HPV-16（高危型）陽性；HPV-33（高危型）陽性；HPV-81（低危型）陽性。為求手術治療入院。入院后完善相關輔助檢查及術前準備于2012年11月5日在腰硬聯合麻醉下行\"宮頸錐切術\"。術中用高頻電凝止血，陰道內塞紗條一塊，手術經過順利，術中出血10 mL，麻醉滿意，術后置導尿管，尿色清，標本標記，12點鐘位置，經家屬過目后常規送檢，術后予頭孢地嗪3.0 g，2次/d，抗炎預防感染，巴曲亭2iu，1次/d，預防出血。術后第1 d（11月6日）下午，拔尿管，取陰道內紗條，無染血，改二級護理，軟食，復查血常規，血象偏高，血疑無殊，術后第4 d（11月9日）出院，做好出院宣教。（11月12日）病理報告示：\"宮頸錐切\"粘膜慢性炎，部分區域高級別鱗狀上皮內瘤變（CIN）累腺，切緣凈！宮頸錐切術后第9 d（11月14日）患者因下午小便后陰道出血超過月經量，似解小便樣，急診擬\"CIN錐切術后9 d，陰道大出血30 min\"由平車推入院。患者當時情緒失控，高度緊張，大聲喊叫，婦檢：見陰道內有大量血塊，宮頸創面10-11點處有活動性出血，痂結脫落完整，創面新鮮，完善入院檢查：血常規，血凝等于16∶20送入手術室，在常規消毒下用0號腸線行宮頸出血處縫合，予碘仿紗條填塞，留置導尿。術后抗感染治療，術后診斷\"宮頸錐切術后創面脫痂出血\"。第2 d（11.16），停導尿，取紗條，無明顯滲血，創面清潔，無膿性分泌物。第5 d（11.19）予出院，做好出院宣教。2012年11月20日患者再次因上午6∶00小便后陰道出血超過月經量，似解小便樣，擬\"宮頸錐切術后15 d，陰道出血2 h\"收入院[1]。婦檢：陰道內有大量血塊，宮頸創面6點處有活動性出血，痂結脫落完整，創面新鮮，考慮患者年齡已51歲，無生育要求，建議切除子宮，患者同意，完善檢查，于當天下午14∶50送手術室在腰硬聯合麻醉下行經腹子宮全切+雙附件切除術。于17∶20安返病房，術中見子宮肌瘤多發。術后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針2.5 g聯合甲硝唑0.5 g，3次/d抗感染治療，補佳樂2片/次，1次/d促進陰道粘膜生長及更年期癥狀。全切術后第7 d患者出現陰道流液，量少，于11月28日及12月19日分別行2次膀胱美蘭灌注，陰道紗布均無藍染。12月5日行膀胱鏡檢查及輸尿管插管逆行造影檢查，未發現有膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺。子宮雙附件B超提示：子宮切除術后：盆腔空虛。雙腎輸尿管膀胱B超可見：雙腎，膀胱未見明顯異常，經直腸掃查：見雙側輸尿管噴尿位于膀胱內。術后復查血常規及尿常規正常。

病理報告：①子宮平滑肌瘤，②子宮腺肌癥，③增生期子宮內膜，④宮頸粘膜慢性炎伴糜爛及肉芽組織增生，雙側輸尿管組織伴副中腎管殘留囊腫，雙側卵巢組織樣一側囊狀濾泡形成。術后經過30 d對癥治療及護理，患者仍有陰道少量流液，腹部切口/甲級愈合，于2012年12月19日辦理出院，做好出院指導。

2護理

2.1心理護理 患者因體檢發現CIN，對疾病表示焦慮，恐懼，擔心疾病預后。護士應針對情況及時給予心理疏導，主動介紹疾病相關知識，病區環境，主管醫生和護士，建立良好的護患關系，關心患者，向患者介紹手術方式，手術過程，麻醉方式，術前術后注意事項，同時加強與家屬溝通，使患者以良好的心理狀態配合手術。

2.2術前準備 ①完善輔助檢查：白帶常規，尿常規，肝腎功能，血常規，血凝，HIV等化驗；體溫，血壓監測，心電圖，胸片，B超檢查；明確有無手術禁忌癥，做好皮試。②手術時間：一般選擇月經干凈3～7 d，以利于術后創面愈合。③皮膚準備：術前1 d按婦科手術備皮范圍備皮，皮膚清潔無破損。④陰道準備：術前3 d行聚維酮碘陰道擦洗，2次/d。⑤腸道準備：術前1 d晚20∶00后禁食，22∶00后禁水，術前一晚及術晨肥皂水灌腸。⑥床單位準備：患者送入手術室后根據麻醉方式備好麻醉床，床單位整潔，鋪中單。

2.3術后護理

2.3.1常規護理 包括心理、體位、飲食、會陰等護理，護理期間愛你加強生命體征檢測。

2.3.2錐切術后并發癥的觀察及護理 ①疼痛： 因術后組織充血，水腫，滲出物增多，手術刺激引起子宮輕微收縮所致，一般不需要處理，1～2 d可自行緩解，一般為下腹及肛門墜脹感。②出血：術后5～14 d、中期出血（術后2～3 w）。出血量大，應及早發現，積極處理，重新填塞、縫合或電凝止血。③感染：術后陰道排液出現惡臭，顏色改變，外陰瘙癢及下腹不適等癥狀，需到醫院進行檢查與治療。指導做好個人衛生并強調其重要性，穿寬松褲子，勤換衛生褲及衛生墊，保持外陰清潔，干燥，禁止盆浴，性生活活2個月，防止發生逆行性感染。④宮頸狹窄及宮頸粘連：手術創面的愈合要經過燒傷，液性滲出，焦痂形成，焦痂脫落及鱗狀上皮再生修復這一過程，一般需要4～6 w。術前陰道擦洗，術后碘仿紗條填塞壓迫能預防。⑤宮頸機能不全：是指先天性或后天性宮頸內口形態、結構和功能異常引起的非妊娠狀態下宮頸呈病理擴張[2]。

2.3.3子宮全切術后并發癥 陰道殘端感染，腹部或會陰傷口感染，尿潴留，泌尿系感染，膀胱陰道漏和宮頸殘端出血等。

2.3.4健康教育 ①向患者說明子宮全切術后只是無月經來潮，喪失生育功能，并不影響性生活，待手術3個月后，陰道殘端愈合后可恢復正常的性生活。②術后避免早下床，早運動，盡量臥床休息，出院后1～3 w內避免劇烈活動，勿舉重物，勿久蹲久站，勿做重體力勞動，減少上下樓，盡可能在室內室外做一些輕微活動。③注意休息，加強營養，合理飲食，保持大便通暢。④宜浴，禁盆浴3個月，遵醫囑繼續行抗感染及免疫治療，注意陰道流血流液情況，如出血量大于月經量隨診。

3討論

CIN與HPV感染，性活躍，性生活過早（<16歲），性傳播疾病，吸煙，經濟狀況低下，口服避孕藥及服用免疫抑制劑有關[3]。錐切術后可以有陰道流液或不規則出血，一般術后2～3 d出現陰道流水，淡黃色或血水樣，第7～10 d開始脫痂出血，陰道流血性分泌物平均15 d左右，無需特殊治療，術后出血多超過月經量時予紗布填塞止血，如有較活躍的出血，壓迫不奏效時需縫合止血，仍止不住時或伴有多發性子宮肌瘤條件合適者可行子宮全切。

參考文獻：

[1]尹素珍，李穎.120例宮頸錐切術患者的圍手術期護理[J].天津護理，2009，17（1）：20-21.

[2]王黎明，王言奎.宮頸錐切術在CIN診治中的應用[J].山東醫藥，2011，51（15）：102-103.

[3]何園媛.宮頸錐切治療宮頸上皮內瘤樣病變級的臨床觀察[J].醫學信息，2011，24（9）：90.

編輯/肖慧