泌尿系結石急腹癥538例分析

摘要：目的 探討泌尿系結石急腹癥的診斷及處理方式。方法 分析我院2010年1月～2014年1月收治538例泌尿系結石急腹癥的臨床資料，對所有患者進行B超及螺旋CT檢查，對383例保守治療，91例采用體外沖擊波碎石治療，34例行輸尿管鏡手術治療。結果 保守治療組1w內開始有排石，2w～1個月有28例中轉ESWL治療，2月后有7例排石失敗改輸尿管鏡手術治療，僅1例不作任何處理，并發腎重度積水；ESWL組經3次碎石后，有5例碎石失敗；輸尿管鏡手術有1例結石沖入腎臟，1例碎石不全。結論 泌尿系結石急腹癥雖發病急劇，但經解痙鎮痛，癥狀消失快，以保守治療為主，輔以體外沖擊波碎石及輸尿管鏡手術治療，可獲得滿意療效。

關鍵詞：輸尿管結石；急腹癥；治療

尿路結石是泌尿外科常見病、多發病，由輸尿管結石所致的腎絞痛是急診最常見的急腹癥之一，其特點為發病突然，劇痛難忍，解痙鎮痛治療癥狀緩解快，而癥狀一旦消失，又恢復如初，故多數患者選擇門診治療。我院于2009年3月～2014年3月收治538例泌尿系結石急腹癥，以保守治療為主，輔以體外沖擊波碎石及輸尿管鏡治療，均取得滿意療效，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2010年3月～2013年3月收治的538例泌尿系結石急腹癥患者的臨床資料，其中男性370例，女性168例，年齡在14～78歲，平均年齡在36歲左右。均有典型腎絞痛表現，即腰腹部劇烈疼痛，難以忍受，輾轉不安 、大汗 、惡心嘔吐 ，疼痛部位及放射范圍大致位于腰背部、中下腹部及會陰部 。部分伴有血尿及尿路刺激癥狀。合并妊娠5例。所有病例均行B超檢查，476例確診輸尿管結石并腎積水，其中上段結石142例，中下段結石324例，62例B超提示輸尿管上段擴張，腎輕度積水，其中對21例作輸尿管中下段螺旋CT平掃，有17例發現輸尿管中下段結石。雙側輸尿管結石2例，合并有腎結石255例。3例伴有發熱及腹膜刺激征，最終確診有腎積膿。結石的大小按橫直徑計算，0.3cm～1.0cm。

1.2方法

1.2.1保守治療 本組所有病例均給予靜脈滴注間苯三酚 80～120mg，1次/d ，黃體酮20mg 肌內注射，2次/d，并肌注曲馬多100mg或氯諾昔康8mg止痛治療，給予嗎啡注射液 10mg 肌內注射 ，口服鹽酸坦索羅辛0.4mg，1次/d，同時服用中成排石藥物，大量飲水，2000ml/d以上，適當運動。合并妊娠患者給予解痙鎮痛、抗感染治療為主，慎用對胎兒有影響藥物。

1.2.2體外沖擊波碎石治療 91例選擇ESWL治療，經解痙鎮痛治療，癥狀消失后碎石53例，藥物排石治療2w～1月后結石未排出改行ESWL38例，碎石后輸液2～3d，并按保守治療方案治療。

1.2.3輸尿管鏡手術治療 34例選擇輸尿管鏡手術治療，結石大小 0.8～1.0cm，還有2例結石0.6cm，為頑固性腎絞痛，患者強烈要求手術，給予急診經輸尿管鏡手術治療。在連續硬膜外麻醉下進行，輸尿管鏡沿斑馬導絲進入輸尿管，找到結石，在低壓灌注下用氣壓彈道將結石打碎，術后留置F5雙J管，抗感染治療48h，術后1個月拔除雙 J 管。

1.2.4其他手術治療 3例輸尿管結石并腎積膿，2例為雙側輸尿管上段結石，均為一側腎積膿，1例伴有腎功能不全，給予行雙側腎穿刺造瘺，另1例僅行感染腎穿刺造瘺，術后加強抗感染治療，感染控制后，1例行經皮腎鏡氣壓彈道碎石，1例行ESWL治療。另外，1例單側輸尿管上段結石并發膿腎，病情發展急劇，持續高熱，膀胱鏡檢見輸尿管口有噴膿，逆行插管引流病情無改善，急診行腎盂切開取石。

2結果

2.1保守治療組383例，經解痙鎮痛數小時后，幾乎所有病例癥狀緩解或消失，少有反復，1w內排石成功89例，2w內排石135例，從2w～1個月有28例選擇體外沖擊波碎石，另外有19例觀察等待或自行服用中藥治療，2月后復查，7例結石未排出，選擇輸尿管鏡手術治療。僅有1例未作任何處理，2個月后并發腎重度積水，而1例間斷服藥治療長達4個月后結石排出。

2.2體外沖擊波碎石91例，一次碎石成功62例，2次碎石成功16例，3次碎石成功8例，5例碎石失敗改輸尿管鏡手術治療。

2.3輸尿管鏡手術34例，32手術成功，1例結石沖入腎臟 ，1例碎石不全，因輸尿管膀胱壁段損傷出血，再次進鏡困難，術后體外沖擊波碎石成功，5例手術前B超定位檢查發現結石已排出，腎積水消失。3例并發膿腎均治愈。

3討論

泌尿外科常見的急腹癥大都是輸尿管絞痛 ，是感染和結石引起輸尿管痙攣和梗阻引發的 ，主要是結石在腎盂及輸尿管內相對運動，引發周圍組織產生牽拉疼痛和刺激所致。在急腹癥急診患者中泌尿系結石為病因者占10%～15%[1，2]。由于起病急驟，劇烈疼痛，就診時患者異常焦慮、急躁，迫切要求立刻給予解除痛苦，接診醫師稍有怠慢，就可能招致患者不滿，甚至產生醫療糾紛。有的醫師不愿擔當責任，未作任何檢查，就急匆匆將患者收入院，時有誤診現象，本組有數例被誤診為其它外科急腹癥，如闌尾炎及腸梗阻等，給患者的生理和心理都造成不良影響。因此，臨床一線醫師要做到迅速、準確地對病情作出初步判斷并予以妥善處理，仍是個不小的挑戰。

B超檢查是診斷腎絞痛首選的篩查方法，且配合尿常規檢查，其確診率很高。它的主要優點是無創、方便快捷，不受結石性質的影響，而且還可以用來鑒別其他一些急腹癥 。但由于腎絞痛時常伴腹部脹氣，而且以輸尿管中下段小結石多見，B超在診斷輸尿管中段結石時敏感度較低。本組有62例B超提示輸尿管上段擴張，腎輕度積水。這種情況給臨床醫生帶來不少困惑，因為，KUB不能檢出陰性結石，診斷易受腸道內容物干擾，而IVP在腎絞痛急性期因腎動脈收縮常不顯影，故傳統的X線檢查對診斷幫助不大。而部分腎絞痛患者經急診解痙鎮痛處理，癥狀得以緩解并消失，不愿再接受過多檢查。針對此類病例，我們按輸尿管結石給予藥物治療，多次復查B超，有23例確診輸尿管中下段結石。同時，動員患者行螺旋CT檢查，本組對21例B超不能確診病例作輸尿管中下段螺旋CT平掃，有17例發現輸尿管中下段結石。自Smith等提出采用平掃CT診斷尿路結石以來，平掃CT作為一種新的檢查方法逐漸被臨床熟悉和接受。CT平掃可作為輸尿管中段結石診斷的金標準[3，4]。

目前對輸尿管結石致腎絞痛治療方法較多，不論是哪種療法，解除梗阻、保護腎功能均是其治療原則[5]。解痙鎮痛則是治療泌尿系結石急腹癥關鍵環節，能夠迅速有效緩解疼痛，就達到治療目的，但那種不分輕重，即用麻醉鎮痛劑的做法亦不足取。用間苯三酚解痙相比傳統解痙藥效果更明顯，且少有腹脹、尿潴留等副作用。輸尿管結石引發的腎絞痛病例，結石直徑大多在0.5～0.7cm，而且多數患者在癥狀緩解后不愿住院治療，故藥物排石常為首選。近年來，a受體阻斷劑應用于治療輸尿管下段結石越來越被泌尿外科醫師所重視[6]，坦索羅辛是一種選擇性的a1受體阻滯劑，主要用于前列腺增生癥的治療。研究證實，輸尿管存在大量的a1受體，坦索羅辛能選擇性的阻斷輸尿管平滑肌內的a1受體，擴張輸尿管，起到排石的作用。從臨床實踐觀察到，腎絞痛患者在解痙鎮痛后，服用坦索羅辛，腎絞痛少有反復，而一些服藥治療前列腺增生癥患者亦有上尿路結石排出現象。

ESWL雖然是一種有效的療法，亦有人主張急診碎石，但患者剛從腎絞痛煎熬中緩過勁來，接受這樣的治療無疑是再受重擊一次，是難以承受的，只有住院患者在病情穩定后，經過多次動員，或者藥物治療不佳的患者才容易接受ESWL。而且，與藥物排石組相比，ESWL不具備明顯優勢，故需慎重選擇。我們認為輸尿管上段結石可優先考慮ESWL，因為該段碎石效果較好，且排石徑路較長。

輸尿管鏡手術治療雖創傷小，療效確切，但輸尿管結石引發腎絞痛病例多數結石直徑較小，在保守治療范疇內，實踐表明，本組有5例在術晨復查B超，發現結石已排出，說明對手術指征把握不準，有過度治療之嫌。此外，妊娠合并腎絞痛病例往往令臨床醫師不知所措，此類患者要注意鑒別增大子宮壓迫所致，治療上以解痙鎮痛、防治感染為主。而輸尿管結石并發膿腎臨床較少見，所表現的急腹癥嚴格意義來說為炎癥性急腹癥，患者有明顯全身中毒癥狀，腎區及患腎同側腹部壓痛明顯，較易誤診為其他急腹癥，但尿液檢查常有大量白細胞，膀胱鏡檢查可見輸尿管口有膿液溢出。

綜上所述，泌尿系結石引起的外科急腹癥， 大多通過B超檢查可以確診，B超不能確診的中下段結石，螺旋CT對診斷最有價值。治療上首選藥物排石治療，而輸尿管上段結石及排石治療無效病例，可考慮體外沖擊波碎石及輸尿管鏡手術治療。

參考文獻：

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編輯/申磊