醫源性膽道損傷的預防及處理方式研究

摘要：目的 研究醫源性膽道損傷的原因和處理方法。方法 研究2011～2013年在我院接受治療的30例醫源性膽道損傷患者的臨床資料。結果 30例患者均行膽道重建手術，一次成功26例，二次重建成功2例，三次重建成功1例，1例術后腎衰死亡。結論 采用合理的預防和手術方式，能夠有效減少膽道損傷的發生率，同時減少致死率。

關鍵詞：膽道損傷；肝外三管；膽道解剖

醫源性膽道損傷是發生在膽囊切除術中的一種常見的并發癥，病情比較嚴重，需要對其進行有效的預防和早期處理[1]。醫源性膽道損傷如果能夠盡早處理，方法妥當，則能夠得到有效救治，但是如果搶救處理不及時，則可能會危機生命。

1資料與方法

1.1一般資料 研究2011～2013年在我院接受治療的30例醫源性膽道損傷患者，男16例，女14例，年齡在28～78歲，平均年齡在51.6歲，其中膽管損傷原因：開腹膽囊切除術5例，腹腔鏡膽囊切除術12例，膽總管9例，膽總管和膽總管鉸接位置3例，完全離斷1例。

1.2膽管損傷處理辦法 30例患者采用手術方式進行治療，損傷后拆除縫線5例，行T管引流3例，除鈦夾2例，膽管純修補和引流3例，膽管修補后加T管支撐引流3例，膽管端吻合加T管支撐引流5例，肝膽管空腸吻合術9例。30例患者均行膽道重建手術，一次成功26例，二次重建成功2例，三次重建成功1例，一例術后腎衰死亡。

2結果

膽道損傷型膽缺損在1～1.5 cm范圍內的6例患者行切口切開十二指腸外側腹膜后修補，管內支撐引流，O型膽管缺損在1.5 cm以上的12患者行膽管總管空腸吻合術，另有6例患者行膽管修補T管引流術，患者治療接受出院后6個月～8年進行回訪，術后T管內支撐常規留置6～12個月。15例恢復良好，1例患者術后3個月自行拔出支撐T管，回訪中發現該患者愈后長出常出現發熱、腹痛等癥狀，有1例患者術后術后腎衰，死亡，見表1。

3討論

醫源性膽道損傷的主要原因和預防處理方式取決于患者的自身病情和自身情況。造成醫源性膽道損傷的主要原因有：麻醉方式不當、硬脊膜外麻醉松弛腹肌不良，未能及時使用全麻或者過分追求小切口，導致術中暴露不良，術野不清晰，造成膽道損傷[2]。

本次研究中，30例患者中有9例是由于麻醉效果不良，腹肌高度緊張的小切口手術患者。

除了手術方式不合理和麻醉效果不良外，思想上的麻痹也是造成醫源性膽道損傷的重要原因。相關文獻表明醫源性膽道損傷多發在高年資外科醫生之手，這是由于高年主治醫師的主觀因素導致的，認為膽囊切除手術簡單而重視不夠，對其潛在的危險認識不到，手術粗糙，最終導致問題。膽囊切除術首先需要剪開肝十二指腸韌帶漿膜，暴露出膽囊三角，觀察三者之間的解剖關系是否存在問題[3]。之后在距離膽管0.5 cm位置打結，避免過分牽拉，結扎線靠近膽囊管和膽總管匯合部，損傷膽道。順逆行結合切除膽囊，膽囊三角關系未分清時不能貿然切除膽囊。

對特殊情況的應變能力差也是醫源性膽道損傷的重要因素。膽囊三角因為炎癥粘連嚴重時需要改行逆向切除術，或者膽囊大部切除，不能暴力分離膽囊三角。逆行切除困難時也可以在膽囊管內縫扎膽囊管，石炭酸燒灼殘留膽囊黏膜，本次研究患者中有6例患者是因為膽囊三角嚴重粘連解剖困難強行分離導致[4]。一旦出現膽囊動脈出血，使用左手拇指和食指捏住出血十二指腸韌帶后緩慢的松手，進行結扎或者縫扎，但是不要見血就緊張心慌，盲目縫扎，損傷膽道。

3醫院性膽道損傷的處理

膽道損傷被證實，需要根據損傷的程度、位置和類型選擇合適的手術時機和合適的手術方式。膽道損傷的修復時間對預后有著至關重要的作用。術中要及時發現膽道損傷，膽管壁細小裂口或者部分管壁可以采用橫向縫合，膽管缺損長度在1～1.5 cm可以使用十二指腸外側腹膜游離切口切開，無張力情況下行膽管對端吻合手術，吻合口西方開T 形口，T管放置6個月以上，本組中有1例患者預后自行拔出T形管，導致出現一系列問題。膽管缺損長度在>1.5 cm時行遠端結扎，近端膽管形成，膽管空腸吻合術，一層外翻間斷縫合，吻合口長度>2 cm，雙層縫合不能使吻合口狹窄，文氏孔處防止引流管引流，存在的少量膽瘺能夠自行愈合。

術后如果確診存在醫源性膽道損傷，由于存在局部組織水腫，需要先行膽管引流，3～6個月后選擇時機行膽管空腸吻合術和膽管T形支撐引流。如果術中黃疸加重，高度懷疑膽道損傷，需要盡早剖腹檢查，避免膽管炎反復發作，手術預后差。

參考文獻：

[1]林擎天.膽囊切除術中膽道損傷的防治[J].肝膽胰外科雜志，2011；13（1）：1-2.

[2]潘 威.醫源性膽道損傷20例防治體會[J].中國現代醫學雜志，2010；10（8）73-76.

[3]徐宇，王昭南，黃夏友，等.急性結石性膽囊炎不同腹腔鏡手術時機結局比較[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（3）：227-229.

[4]劉哲，段衛東，劉永雄.醫源性膽管損傷致傷機制及分類初探[J].中華肝膽外科雜志，2012，11（3）：161-163.

編輯/肖慧