甲狀旁腺術中辨認的研究

摘要：在甲狀腺全切及淋巴結清掃術中準確辨認甲狀旁腺是保護甲狀旁腺、避免誤切的關鍵。目前術中定位甲狀旁腺主要有兩種基本思路，一是利用亞甲藍、抗甲狀旁腺抗體BB5-G1耦合Cibacron Blue、5-ALA、99Tcm-MIBI聯合γ探頭特異性地標記甲狀旁腺，另一種思路是用納米碳等淋巴示蹤劑標記出甲狀腺的引流淋巴結，從而負染色地標記出甲狀旁腺。本文對這些方法分類敘述。

關鍵詞：甲狀腺切除術；甲狀旁腺保護

甲狀腺全切及淋巴結清掃術中誤切、損傷甲狀旁腺血供是導致術后甲狀旁腺功能減退的重要原因。術中對甲狀旁腺的準確辨認是保護甲狀旁腺的關鍵。由于甲狀旁腺解剖位置的多變以及形態上與脂肪、淋巴等的高相似性，術中直視下準確區分甲狀旁腺難度較高。臨床急需一種有效的方法于術中鑒別甲狀旁腺。目前術中定位甲狀旁腺主要有兩種基本思路，現分別敘述如下。

1甲狀旁腺的直接標記

1.1亞甲藍標記 1971年Dudley[1]等首次采用靜脈注射亞甲藍標記甲狀旁腺，之后該法便被嘗試應用于甲狀旁腺手術中幫助確定異常甲狀旁腺。2009年郭衛東[2]等對收治的36結節性甲狀腺腫患者于雙側甲狀腺手術中采用由甲狀腺下動脈注射亞甲藍染色正常甲狀旁腺的方法定位甲狀旁腺。甲狀旁腺被染成深藍色結節，周圍淋巴組織和雙側甲狀腺下極被染成淡藍色。染色成功率為80.56%。患者術后均無甲狀腺功能減退。

1.2 BB5-G1結合Cibacron Blue標記 BB5-G1是一種鼠源性對人類甲狀旁腺有高親和力的單克隆抗體。Cibacron Blue是一種常用于酶和多聚體層析法純化的藍染料。1996 Raymund [3]等將二者耦合后注射入移植有人甲狀旁腺組織的小鼠體內并于24 h用肉眼觀察到深染人甲狀旁腺組織。1998年，Raymund [4]等證明了靜脈注射BB5-G1結合Cibacron Blue染色標記人甲狀旁腺效果優于單純使用Cibacron Blue或放射性標記的BB5-G1。此法優點在于利用單克隆抗體對甲狀旁腺組織的特異性結合，定位準確，但無進一步臨床應用的報道。

1.3 5-ALA標記 5-ALA是體內合成血紅素的前體物質，它在人體線粒體中產生中間代謝產物PpⅨ，甲狀旁腺細胞中含有的線粒體多于周圍組織細胞，故口服5-ALA后PpⅨ能在甲狀旁腺中大量聚集，PpⅨ能在380～440 nm波長激發光下顯示紅色熒光（635 nm），故可用于術中標記甲狀旁腺。Johannes [5]于2001年應用該法成功標記兔甲狀旁腺。2011年Takeshi [6]等報道于術中應用5-ALA標記正常甲狀旁腺，術中使用波長405nm激發光照射術野，甲狀旁腺發紅色熒光而周圍組織不發光。

1.4 99Tcm-MIBI聯合γ-探測儀 此法目前已廣泛應用于甲狀旁腺瘤定位。2000年Alan [7]等應用此法于術中定位甲狀旁腺功能亢進的甲狀旁腺。術中正常甲狀旁腺的γ指數低于異常甲狀旁腺，但仍遠高于中央區淋巴結標本。2003年Lee [8]等應用該法于術中定位到了正常甲狀旁腺。在他們統計的13個病例中只有兩個病例γ探頭未識別出任何一個甲狀旁腺。所有病例術后均無永久性甲狀旁腺功能減退。他們的結論是該法能有效降低頸部中央區手術誤傷甲狀旁腺的風險。

2甲狀旁腺的負顯影-標記甲狀腺周圍淋巴結

江國斌[9]等于2010年報道在甲狀腺癌淋巴清掃手術中應用納米碳定位前哨淋巴結。術中在腫瘤以及腫瘤周圍注射納米碳混懸液（商品名：卡納琳）5～10 min后即可觀察到黑染前哨淋巴結。檢出率達93%。白云城[10]等學者對亞甲藍和納米碳這兩種淋巴示蹤劑效果進行了比較，認為后者示蹤效果和淋巴趨向性優于前者，推薦使用。此法是以負染的方式區別甲狀旁腺和淋巴組織，無法準確定位甲狀旁腺，故當甲狀腺惡性腫瘤手術時淋巴結轉移致淋巴管阻塞時，淋巴結不會被染色，不能用此法識別甲狀旁腺，此法并非術中保護甲狀旁腺的根本方法。

未來可以結合兩種思路，同時采用甲狀旁腺定位技術和淋巴結示蹤技術可能更有助于術中甲狀旁腺的保護。

參考文獻：

[1]Dudley N E. Methylene blue for rapid identification of the parathyroids[J].British medical journal，1971，3（5776）：680.

[2]郭衛東，吳立剛.甲狀旁腺染色定位在甲狀腺手術中的應用[J].寧夏醫學雜志，2009，31（7）： 633-634.

[3]King R C，Mills S L，Medina J E.Parathyroid Visualization With Cibacron Blue/BB5‐G1[J]. The Laryngoscope，1996，106（11）：1365-1371.

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[8]Pederson L C，Shapiro S E，Fritsche Jr H A，et al. Potential role for intraoperative gamma probe identification of normal parathyroid glands[J]. The American journal of surgery，2003，186（6）： 711-717.

[9]江國斌，方紅燕，蔡建明.納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結在甲狀腺乳頭狀癌中的應用[J].中國癌癥雜志，2010，20（012）： 938-940.

[10]白云城，張建明，蘇艷軍，等.淋巴示蹤劑在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃和病理檢查中的作用與比較[J].中國腫瘤臨床，2013，40（17）：1034-1037.編輯/肖慧