放射介入聯合內鏡在上消化道動脈性出血診療的應用

摘要：目的 回顧分析27例上消化道動脈性出血患者的診療情況，探討內鏡及放射介入聯合診療的臨床實用價值。方法 收集我院2011年7月～2013年12月臨床診斷急性上消化道出血，內科保守治療無效的患者。常規行內鏡檢查排除食管胃底靜脈曲張破裂出血，并查找可能出血的病灶部位，行DSA檢查的27例上消化道出血病例， 其中診斷有陽性發現的11例， 陰性16例，造影陽性的病例超選擇性插管明膠海綿栓塞，造影陰性的病例依據病灶位置栓塞相應動脈。結果 11例陽性病例中，栓塞術后即停止出血；16例陰性病例中栓塞后11例停止出血，3例出血量減少，2例止血無效，轉外科手術探查。結論 合理聯合內鏡及放射介入診療上消化道動脈性出血，可明顯提高治療有效率，降低死亡率，對血管造影陰性的病例有較大的臨床應用價值，值得在臨床上廣泛推廣應用。

關鍵詞：上消化道出血；內鏡；血管造影 ；栓塞

急性上消化道大出血病死率約10%。內鏡治療上消化道大出血仍有高達25%的病死率[1]。血管內介入是保守治療及內鏡止血無效的上消化道動脈性大出血的有效診療手段[2]，能快速明確出血動脈、出血部位，血管內栓塞治療可迅速止血[3]。本院從2011年7月～2013年12月共對有反復消化道出血癥狀，且內科治療及內鏡止血無效的27例患者行數字減影血管造影+栓塞術， 其中造影陽性11例，陰性16例，現將其診治方法及結果總結報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 27例病例均以嘔鮮紅色血和或咖啡色胃內容物入院， 發病時間從1h到間斷嘔血3年，平均年齡58.2歲，其中男性21例，女性6例。患者多伴有輕重不等的貧血癥狀，血紅蛋白： 47.0～ 109.5 g/ L。

1. 2 方法 所有病例術前均行內鏡檢查，排除食道胃底靜脈曲張破裂出血，其中胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍16例，15例內鏡檢查可見出血點，12例發現潰瘍血痂覆蓋，術中均以Seldinger 法經右側股動脈穿刺插管， 分別行腹腔干動脈， 腸系膜上動脈， 腸系膜下動脈造影，必要時行胃十二指腸動脈、胃左動脈造影及其他血管檢查。所用DSA機為島津血管造影機。造影劑用碘佛醇， 注射速率根據血管管徑調整1. 0～ 6. 0 ml/ s，總量3～15ml/次，血管造影陽性病例在發現出血病灶后， 超選擇性插管接近出血點后行明膠海綿栓塞治療，未發現出血點的病例按照內鏡檢查結果，依據血管解剖，病灶部位的供血血管予明膠海綿栓塞，術后繼續止血治療1～2d，無活動性出血，則逐步停用止血藥。

2 結果

造影檢查11例陽性病例中，超選擇性插管栓塞術后即停止活動性出血，有效率100%；16例陰性病例中栓塞后，其中11例術后當天開始即未出血再次出血，3例出血量減少，持續內科維持治療，同時補充新鮮血漿，2d后出血停止，2例栓塞術后3d仍反復出血，遂轉外科手術探查，造影檢查陰性病例中栓塞治療有效率87.5%。

3討論

胃的血供豐富，側支循環較多，其動脈來源主要有胃十二指腸動脈、胃左動脈、胃右動脈、網膜動脈等。上消化道動脈性大出血通常出血量大、迅速，可由多種原因引起， 如消化性潰瘍、術后應激性潰瘍、吻合口小動脈破裂、血管畸形、彌漫性潰瘍性結腸炎及腫瘤等[4]。潰瘍出血是潰瘍活動的結果， 其出血方式為噴血或滲血， 有的潰瘍有噴血血管存在， 可間斷出血。潰瘍呈火山口狀， 周邊的肌肉層內有血管形成分支到達潰瘍中， 供給潰瘍血液+發生出血的潰瘍內血管可顯露在潰瘍表面， 表面有血凝塊栓塞或形成假瘤， 在出血間期， 潰瘍表面可形成較大的血凝塊復蓋血管[5]。

內科保守治療效果較差，即使病情暫時穩定，當有效循環血容量得到補充后，出血動脈再次開放的可能性較大[6]。盲目剖腹探查不僅手術風險大，術后患者恢復慢， 而且6%～9% 的病例找不到出血灶[10]； 內鏡檢查雖被普遍應用， 其治療的主要方法有電凝或熱凝止血、注射止血、血管鉗夾加注射法、激光止血等[5]，但仍具有一定局限性，對于胃鏡檢查僅發現病灶但無活動性出血的病例治療效果較差，有活動性出血的病例治療后仍有可能出血，本組27例均行內鏡檢查并治療，仍有反復活動性出血；單純DSA血管造影可以發現大于0. 5 ml/ min 的出血量的活動性出血病變， 尤其是DSA 檢查不僅可以發現病灶更可以對部分病例進行栓塞或者是灌注的介入治療[6，9] ，但對于出血量較小、暫時停止出血的患者，DSA血管造影同樣有一定的局限性。另外DSA血管造影，陽性率較低，文獻報道23.3%[7]，然而本組病例血管造影陽性率僅40%，較文獻報道稍高。血管造影有陽性發現的病例中，經介入栓塞治療止血有效率達100%，與文獻報道一致[7]。

本組共檢查27例， 其中陽性11 例， 陽性率40.7% ， 其陽性率并不太高， 分析其原因主要在于對消化道出血病例DSA檢查時機的選擇不同，故其檢查陽性率不同。有人認為消化道出血DSA 檢查最好的時機是在急性持續出血大于0. 5 ml/ min， 臨床觀察指標為連續大出血每小時需輸血500 ml 時最好[8] ， 依此標準可以提高檢查的陽性率， 但按此定量標準DSA 就僅適用于消化道大出血的急癥病人， 而不適用于一般消化道出血者[7]。然而對于血管造影陰性的病例，治療上各文獻意見不一致，包括再次血管造影、內科治療、開腹探查等。本組有16例血管造影陰性，筆者考慮到上消化道各供血動脈之間側支交通多， 且微循環的吻合亦十分豐富，栓塞部分動脈血管一般不存在胃腸壁壞死的危險，遂依據可能出血病灶的部位，超選擇性栓塞相應部位供血動脈，如胃十二指腸動脈或胃左動脈等。結果16例陰性病例中有11例栓塞后出血停止，其犯罪血管可能來源于被栓塞的動脈血管；3例栓塞后出血量減少，栓塞血管可能起到了血流減壓作用，內科持續治療出血停止，其犯罪血管可能部分來源于被栓塞動脈或栓塞后交通支開放；2例栓塞治療無效，其血管可能不是來源于被栓塞血管或側支循環及交通支異常發達。

當然， DSA 是一種有創性的檢查方法， 有一定的危險性， 但是隨著血管造影機的普及以及介入手術的廣泛開展， 其技術已經相當成熟， 其損傷與危險性與外科手術相比就小的多了[7]。從本組病例看，介入栓塞治療對上消化道動脈性出血的診治有較好的效果，特別是內科、內鏡等治療無效的病例，更顯示出介入栓塞治療的重要性。放射介入栓塞可作為動脈性上消化道大出血的急癥常規診療措施。也可作為內科保守治療、內鏡或手術治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補充手段[4]。

綜上所述，急性上消化道動脈性出血內鏡與放射介入聯合診療，可明顯提高治療有效率，降低死亡率，對血管造影陰性的病例有較大的臨床應用價值，值得在臨床上廣泛推廣應用。

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