經皮肝穿刺膽道引流術治療急性梗阻性化膿性膽管炎40例臨床研究

摘要：目的 探討經皮肝穿刺膽道引流術治療急性梗阻性化膿性膽管炎的療效。方法 40例急性梗阻性化膿性膽管炎患者接受了經皮肝穿刺膽道引流，并比較患者術前術后部分肝功能指標變化。結果 40例ACST患者均穿刺成功，術后肝功能指標逐日趨于正常，相比術前數據差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 PTCD術成功率高，是微創療法治療急性梗阻性化膿性膽管炎安全、有效的治療方法。

關鍵詞：經皮肝穿刺膽道引流術；急性梗阻性化膿性膽管炎；膽道梗阻；ACST；PTCD

急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）是一種臨床常見的急性膽道感染性疾病，處理不當或者不及時容易造成嚴重后果。在過去膽道疾病的治療主要依靠外科剖腹手術，存在著患者痛苦大、并發癥多、住院時間長、費用高等問 題[1]。經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）是目前相較于傳統手術而言，治療ACST較好的方法。本院自2008年4月～2013年5月收治ACST患者40例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年4月～2013年5月來我院經PTCD手術治療的AOSC患者40例，男29例，女11例；年齡27～81歲，平均51.5歲。其中膽總管結石15例，肝內外膽管結石14例，硬化性膽管炎4例，膽總管囊腫并發感染4例，膽總管癌3例。

1.2臨床表現 所有病例均出現程度不同的發熱、腹痛、黃疸（Charcot's三聯癥），其中體溫>39℃者25例，<36℃4例。合并休克12例，出現意識障礙者11例，無尿或少尿6例，合并膽源性胰腺炎32例。經實驗室檢查：血清中膽紅素均升高，血WBC>22×109/L者25例。所有病例均經過CT或B超檢查，證實出現肝內外膽管擴張以及膽囊腫大。所有病例的診斷均符合有關診斷標準[2]。

1.3方法

1.3.1術前 檢查堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）。給予患者抗生素等支持療法，情況好轉后再做造影，檢查前30 min給予鎮靜劑和硫酸阿托品0.5 mg。

1.3.2經皮肝穿刺膽道造影 仰臥于X線臺上，取右手抱頭姿勢。自右側腋中線第7～8肋間進針，進針時請患者暫停呼吸，針尖略向上傾斜進針，至距第12胸椎右緣1 cm處停止；拔出針芯，接含有造影劑的注射器，透視下邊緩慢退針邊注射造影劑；確認造影劑進入肝膽管后，固定住穿刺針位置，繼續注射適量造影劑直至膽總管、肝管充盈為止，攝片。

1.3.3經皮肝穿刺膽道引流術 電視監視下按造影方向送入粗套管針，確認套管針進入肝膽管，拔出針芯，順著套管插入J型導絲，然后套管順導絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進入十二指腸內，妥善固定導管，防止術后脫出。

1.3.4術后 觀察膽汁性狀及引流量，并且監測肝、腎等功能變化，給予B超復查了解腹腔內有無滲液。術后1～3 d、術后4～7 d檢查堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）變化情況。

1.4數據處理 所有患者均進行隨訪。所有數值均用（x±s）表示，用SPSS 17.0分析所得數據，采用t檢驗分析各項檢查指標在術前、術后1～3 d、術后4～7 d差異是否具有統計學意義（P<0.05）。

2結果與分析

所有40例患者PTCD均穿刺成功，術后第1 d起體征及癥狀均得到了改善。其中，經肝右肝管穿刺引流27例，左肝管穿刺引流8例，左右肝管分別穿刺引流5例。術前、術后1～3 d、術后4～7 d堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）變化情況詳見表1。檢測結果顯示，術后1～3 d、術后4～7d患者的堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）與術前數據相比呈下降趨勢，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

所有患者均未發生腹腔內出血、膽汁性腹膜炎等并發癥。所有病患術后引流效果良好，出現休克表現的12例患者的血壓在術后3～11 h基本恢復正常；29例患者術后2～3 d體溫均恢復到正常。25例患者1～2 w后血WBC平均降到11.07×109/L。病情穩定后依據不同的梗阻病因行膽囊切除加膽總管切開取石15例，肝內外膽管切開取石14例。

3討論

急性梗阻性化膿性膽管炎多為膽管結石、膽道蛔蟲或膽道蛔蟲殘骸阻塞膽管繼發膽道感染所致，少數膽管癌晚期患者也可發生[3]。在患有肝膽管結石并發膽管炎的患者進行治療的時候，其首要任務是解除梗阻，并結合將患者的病灶去除，使引流保持通暢，結石與狹窄現象均是導致出現梗阻的一個重要因素且大多數情況下合并存在[4]。

急性梗阻性化膿性膽管炎病情發展迅猛，病死率極高，其死亡原因主要是感染中毒性休克導致多器官功能衰竭，及時膽道引流減壓解除梗阻是降低死亡率的關鍵[5]。一致認為，ACST急診手術時，應避免做過多的操作和復雜的手術。例如在手術中行膽道造影，膽囊切除，膽腸內引流術等。手術時要求簡單、迅速、準確、有效[6]。

PTCD是一種成熟的術式，其安全性高、創傷小、置管迅速、減壓引流的作用可以獲得外科手術同樣的效果。既符合ACST急診手術的要求，又能夠在多數情況下一步到位，同時進行手術去除病灶。隨著技術的進步，現已可通過對PTCD瘺管進行擴張，利用膽道鏡進行膽道取石，為微創方法治療肝內外膽管結石提供新的途徑[7]。

本組病例40例，接受PTCD術后，1 w后黃疸基本消退，各項指標均達到正常，全部患者痊愈迅速，皆已出院。

綜上所述，PTCD是治療ACST的一種簡便、有效、安全的微創手術，可顯著提高治愈率，尤其適用于病情不穩、老年、病情緊急危重不耐受手術者。

參考文獻：

[1]邵璇.急性梗阻性化膿性膽管炎患者行鼻膽管引流術的護理[J].中華現代護理雜志，2009，15（24）：2467-2469.

[2]中華醫學會.臨床診療指南外科學分冊[M].1版.北京：人民衛生出版社，2006：300-302.

[3]陳積圣，巴明臣.急性梗阻性化膿性膽管炎臨床研究近況[J].新醫學，2005，36（12）：686-688.

[4]周禮進.肝膽管結石并發復發性膽管炎擇期手術處理的重要性分析[J].臨床合理用藥，2011，04（36）：117.

[5]沈其猷，王斌，張春新.不同術式治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床研究[J].國際醫藥衛生導報，2011，17（3）：276-278.

[6]黃曙耕.重癥急性膽管炎31例診治體會[J].臨床合理用藥，2010，03（12）：108-109.

[7]魯俊，劉衍民，文輝清，等.改良法經皮經肝膽道鏡治療肝膽管結石[J].廣東醫學，2009，30（8）：1135-1136688.

編輯/肖慧