開顱術后細菌性腦膜炎的防治策略

摘要：目的 探討開顱手術后并發細菌性腦膜炎的危險因素和治療措施。 方法 回顧性分析 2008年10月～2013年10月開顱手術后發生細菌性腦膜炎患者的臨床資料。 結果 術后細菌性腦膜炎的發生率為3.6%，年齡大于50歲、手術時間大于4H、幕下部位手術、術后引流管留置超過3d、合并腦脊液漏以及開放性顱腦損傷患者均較平均感染率明顯升高（P<0.05）。結論 年齡、手術時間、手術部位、引流管留置時間、腦脊液漏、開放性顱腦損傷是開顱術后并發細菌性腦膜炎的相關危險因素。避免腦脊液漏及長期留置顱內引流管，盡早聯合使用敏感抗生素可取得良好的治療效果。

關鍵詞： 感染； 開顱手術； 細菌培養

開顱術后發生細菌性腦膜炎是神經外科嚴重的術后并發癥之一，文獻報道其發生率為2%～4%，常有幾種致病菌且多為廣譜耐藥菌，因此增加了治療術后感染的難度，甚至可導致患者死亡。我們對近5年來開顱手術后發生細菌性腦膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析，并分析相關的風險因素及治療體會，以期降低術后細菌性腦膜炎的發生率及提高療效。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年10月～2013年10月我科共進行顱腦手術359例。明確術后細菌性感染13例，男9例，女4例。年齡13～72歲，平均41.7歲。其中顱腦損傷手術5例，開顱腫瘤切除2例，自發性腦內血腫清除4例，腦室內血腫清除+腦室外引流2例。所有病例均經腦脊液細菌培養陽性，同時結合以下三點來確診：①臨床上有高熱、頭痛、頸項強直等顱內感染癥狀和體征；②腦脊液常規與生化檢查中白細胞>0.1×109/L，其中多核白細胞>50%，腦脊液中葡萄糖<2.5mmol/L，氯化物<120mmol/L，蛋白定量>0.45g/L；血常規檢查中白細胞>10.0×109/L，中性粒比>0.75；③有腦脊液漏等肯定的感染原因。

1.2方法 確診患者立即聯合使用兼顧革蘭氏陰性菌及陽性菌的廣譜抗生素（如萬古霉素，美羅培南等），藥敏結果回報后調整為敏感抗生素。每日行腰椎穿刺術釋放腦脊液，并配合慶大霉素鞘內注射。如伴有腦脊液漏，則行腰大池置管持續引流。同時給予營養支持，提高機體的抵抗力和免疫力。治愈標準為：體溫恢復正常2w；頸項強直消失；腦脊液檢查連續3次細胞數、糖定量正常，細菌培養陰性；意識狀況及全身情況好轉。

2結果

2.1相關風險因素及感染率 見表1。年齡超過50歲、手術時間大于4h、幕下部位手術、術后引流管留置超過3d、腦脊液漏以及開放性顱腦損傷組的感染率較對照組明顯升高，且具有統計學意義（P<0.05）。

2.2病原菌分布 見表2。腦脊液培養出細菌共17株，其中革蘭氏陽性菌6例（表皮葡萄球菌），革蘭氏陰性菌11。4例合并2種細菌感染。2例腦室內血腫清除+腦室外引流術后感染患者，均培養出表皮葡萄球菌，腫瘤切除術后感染病人均培養出革蘭氏陰性菌。根據腦脊液藥敏檢測結果，表皮葡萄球菌對萬古霉素敏感；肺炎克雷伯氏菌對頭孢哌酮舒巴坦敏感；銅綠假單胞菌對亞安培南，環丙沙星敏感；鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類，氨基糖苷類抗生素敏感，對第三、四代頭孢菌素類抗生素耐藥；陰溝腸桿菌及變性菌對三代頭孢菌素抗生素敏感。

2.3治療結果 13例患者在6w內痊愈，平均治療天數24d。

3討論

3.1開顱術后細菌性腦膜炎的相關危險因素 目前認為開顱術后發生細菌性腦膜炎與血腦屏障破壞以及腦脊液中缺少補體等因素有關。以往文獻已經報道多種開顱術后感染細菌性腦膜炎的相關或危險因素[1]，本研究重點針對患者年齡、手術時間、手術部位、拔除引流管時間、腦脊液漏、傷口性質等因素進行分析。①年齡：隨著患者年齡增加，機體的抵抗力及免疫力下降，因此術后感染細菌性腦膜炎的可能性越高；以往的研究發現小于20歲患者顱內感染率為3.9%，大于50歲組患者顱內感染率為18.7%，表明顱內感染風險隨患者年齡增加而增大[2]，本組病例支持了該觀點。②手術時間：文獻報道手術時間超過4h，顱內感染率增加3倍[3]，James[4]等通過回顧性分析后也證實手術時間與感染率呈正相關；我們發現開顱時間超過4h，細菌性腦膜炎感染率增加4倍，說明縮短手術時間可以降低術后顱內感染的發生率。③手術部位：幕下部位的手術由于腦脊液通道窄小，腦脊液循環易受影響等因素增加了細菌繁殖機會，并且手術操作時間相對較長、術后易發生腦脊液漏都是易感因素；文獻報道，幕下術后感染率可達到50%，是幕上手術的3～6倍[5]，我們統計幕下術后感染率為11.8%，是幕上手術的近4倍，基本與報道相符。④拔管時間：開顱術后皮下或顱內引流管留置時間過長會導致引流口細菌直接污染，同時存在引流液返流或殘留積液等增加顱內感染的因素；Park[6]等認為，顱內留置引流管時間小于4 d發生顱內感染的機率較低，大于4d后顱內感染的機率平行增加，本組病例中拔管時間大于3d的患者，術后細菌性腦膜炎的發生率增加4倍。⑤腦脊液漏：開顱術后腦脊液漏可造成細菌性腦膜炎，主要是由于病原菌可經漏口逆行，并且顱內感染后又導致顱內壓增高加重腦脊液漏，從而形成惡性循環；Korinek[7]等以及van Aken[8]等證實術后腦脊液漏是導致細菌性腦膜炎的高危因素；我們統計病例后發現開顱術后發生腦脊液漏者41例，其中發生細菌性腦膜炎5例，感染率12.2%，而318例術中后未發生腦脊液漏，僅8例感染細菌性腦膜炎（2.5%）。⑥傷口性質：我們發現開放性顱腦損傷術后細菌性腦膜炎的感染率為14.3%，明顯高于閉合性顱腦手術（3.0%）。我們的研究結果表明年齡、手術時間、手術部位、引流管留置時間、腦脊液漏以及傷口性質是開顱術后感染細菌性腦膜炎的相關危險因素。

3.2開顱術后細菌性腦膜炎的病原學 術后繼發性腦膜炎大部分為無菌性，只有少部分是細菌性，因此細菌性腦膜炎明確診斷依賴腦脊液培養結果。我們確診的13例患者，腦脊液培養出17株細菌，包括革蘭氏陽性菌及陰性菌。文獻報道，常見的革蘭氏陽性菌感染為金黃色葡萄球菌，溶血葡萄球菌，表皮葡萄球菌等，常見的革蘭氏陰性菌為肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、陰溝桿菌，產氣桿菌，變性桿菌等。陽性菌一般對青霉素類抗生素均耐藥，對三代頭孢菌素耐藥的趨勢也在增加，但對萬古霉素均敏感，提示我們在獲得藥敏結果前應用萬古霉素防治感染可取得良好的效果。本組6例陽性菌感染的患者中，只有2例是單獨培養出陽性菌，其余均與革蘭氏陰性菌混合感染。近年，陰性菌的檢出率逐漸增加，且呈現出多重耐藥的趨勢，治療難度較大，我們統計結果發現陰性菌的比例為64.7%，遠比陽性菌所占比例高。

3.3開顱術后細菌性腦膜炎的防治策略 由于開顱術后細菌性腦膜炎的相關危險因素多，感染的病原菌呈現多種細菌混合，多重耐藥的趨勢[9]。我們提出，針對感染患者應做到防治結合、防治并重、聯合治療：①縮短手術時間與引流管留置時間，避免術后腦脊液漏：規范手術操作流程，嚴密縫合硬膜，防止腦脊液漏，盡早拔除引流管。②術后密切觀察并及時處理：術后3d仍有發熱、頭痛等癥狀，應考慮細菌性腦膜炎的發生，早期進行血液學及腦脊液檢測以明確診斷，一旦臨床上高度懷疑感染，在培養結果獲得前，一般經驗性選擇萬古霉素聯合三代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素聯合治療，待獲得藥敏結果后及時調整為敏感抗生素，同時配合腰穿或腰大池置管釋放腦脊液，并鞘內注射慶大霉素等抗生素； 臨床上針對陰性菌的治療不僅要選擇敏感抗生素治療，同時應注重加強患者營養支持，增強抵抗力及免疫力。

開顱術后發生細菌性腦膜炎是神經外科醫生所面臨的棘手問題，了解導致術后感染發生的相關風險因素及常見病原菌，并做到防治結合、聯合治療，可以改善患者預后。

參考文獻：

[1] 陳崢， 肖高華， 季清皎， 等. 開顱術后顱內感染35例臨床分析[J]. 中國實用神經疾病雜志， 2011， 12（19）： 20-22.

[2] 陳小貞， 張靈緋. 開顱術后顱內感染相關因素的分析與對策[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（9）： 1805-1806.

[3] 陳賢斌， 蘇志鵬， 朱丹華， 等. 腦外傷術后繼發顱內感染的相關因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（8）： 1604-1605.

[4] Tenney JH，Vlahov D，Salcman M，et al. Wide variation in risk of wound infection following clean neurosurgery. Implications for reparation antibiotic prophylaxis [J].J Neurosurg， 1985， 6（2）： 243-247.

[5] 練曉文， 侯春艷， 游恒星， 等. 開顱術后顱內感染的相關因素探討及對策[J].中國臨床神經外科雜志， 2013， 18（4）： 197-200.

[6] Park P， Garton HJ， Kocan MJ. Risk of infection with prolonged ventricular catheterization [J]. Neurosurgery， 2004， 55（3）： 594-599.

[7] Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy： a prospective multicenter study of 2944 patients[J]. Neurosurgery， 1997， 41（5）： 1073-1081.

[8] van Aken MO， de Marie S， van Lely AJ， et al. Risk factors for meningitis after transsphenoidal surgery[J]. Clin Infect Dis， 1997， 25（4）： 852-856.

[9] 周忠清， 鄭今蘭， 張勁松， 等. 開顱術后顱內感染的診斷與治療[J]. 中華醫院感染學雜志， 2005， 15（4）： 402-404.

編輯/王海靜