慢性傷口的風險評估和護理干預

摘要：目的 探討護士處理慢性傷口的風險因素及護理干預措施，保障傷口護理質量和患者的安全。方法 選擇2013年7月～2014年6月我院傷口門診接受治療的慢性傷口患者120例，制定風險管理目標，從完善制度入手，規范操作流程，以患者安全為目標，做好全程風險管理。結果 患者傷口的愈合率及對治療效果、護士操作、服務態度、治療環境的滿意率均較以往提高（P<0.01）。結論 風險管理不但提高了傷口護理質量，確保了患者安全，也為醫院贏得了良好形象。

關鍵詞：慢性傷口；安全目標；風險管理

傷口護理中存在各種難以避免的臨床風險，如傷口清創、敷料選擇、預后判斷等環節都存在風險[1]。近年來，隨著傷口愈合理論的演變，特別是促進慢性傷口愈合一些新的治療技術及材料的廣泛應用，以及患者法律意識的增強，使傷口護理的風險增加。我院傷口造口門診主要負責門診患者的慢性傷口的護理及全院疑難傷口的會診和處理，其中多數為慢性難愈合傷口，由于護理難度大，持續時間長，患者要求高，缺乏統一的護理標準等原因，存在較大的護理風險。為了有效規避護理風險，保障傷口護理質量和患者安全，我科從2013年7月開始在對相關風險予以充分評估基礎上，實施針對性的護理措施，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年7月～2014年6月慢性傷口患120例，男68例，女52例，平均年齡48歲；傷口大小（3.1cm*2.8cm）～（5.8cm*6.2cm）；傷口部位：四肢70例，軀干32例，其他部位18例；傷口持續時間3～15個月，各種外傷性潰瘍32例，各種原因導致下肢靜脈性潰瘍18例，糖尿病性潰瘍（小腿及足部潰瘍為主）16例術后未愈傷口13例，壓瘡12例，燒燙傷潰瘍11例，放射性潰瘍9例，其他慢性傷口9例。

1.2慢性傷口風險評估 首次處理傷口時詢問病史，觀察傷口，診斷性檢查評估與傷口愈合相關的局部和全身情況，分析患者存在或潛在的風險，包括如下幾方面。

1.2.1護士方面 ①傷口評估。評估慢性傷口時注重對局部的評估，忽略對患者全面的評估，特別是影響傷口愈合的全身性因素如年齡、肝腎功能、糖尿病、凝血功能、用藥情況等。②傷口清洗、清創。習慣性選擇消毒液清潔傷口，如碘伏溶液、過氧化氫溶液等。現已證實，所有表面消毒劑都具有細胞毒性作用，僅生理鹽水是唯一傷口清洗最安全的溶液[2]。另外，機械性清創操作不熟練也可發生出血、肌腱、神經損傷等意外風險。③對敷料的性能認識不當。濕性愈合敷料在促進傷口愈合中起重要作用，但使用不當會產生過敏、加重感染等風險。護士在選擇新型敷料時對敷料的性能、傷口的性質認識不足，不能根據傷口的情況動態調整敷料。護士在處理傷口過程中，細菌可通過空氣、護士的手、傷口處理的器械和溶液帶來污染風險。④缺乏溝通技巧。不能針對傷口做適當的健康教育，或醫護人員對傷口處理的意見不統一等引起的糾紛風險

1.2.2患者方面 ①全身狀態差導致傷口難以愈合。如蛋白質缺乏可減慢新微血管形成纖維蛋白增殖和膠原合成，傷口不易愈合。糖類是白細胞的能量來源！糖類缺乏時，可影響白細胞的消炎和吞噬活性。②傷口局部使用抗生素產生耐藥，傷口有壞死組織存在，傷口供血不良，導致傷口不易愈合。③慢性傷口長期未愈，傷情復雜，存在全身性疾病對預后的影響以及患者期望值高，對既往治療不滿意容易引起醫療糾紛等風險。④患者因行動不便、空腹、貧血、疼痛等因素出現摔倒、暈厥、低血糖反應等意外風險。此外，心理緊張可導致人體抗感染能力及免疫功能的降低，也可導致傷口愈合延遲[3]。⑤由于對傷口處理存在認識誤區以及缺乏濕性愈合的知識、過度依賴抗生素等，容易產生對傷口治療的依從性降低等抵觸治療風險。

1.3護理干預措施

1.3.1在操作前進行全面評估 評估患者的全身情況，包括患者的年齡、營養和免疫功能狀態、凝血功能、用藥情況等。同時評估患者的局部情況，如傷口的位置、傷口是否存在感染、異物及潛行、特殊傷口的分期、傷口的滲液情況、傷口周圍皮膚是否腫脹、傷口局部的血液循環以及傷口的疼痛評分，建立患者傷口評估單及作好傷口處理的護理記錄，每周評估傷口情況并拍照，前后對比觀察療效。

1.3.2 建立護患告知、簽字制度，強化護患共同承擔風險的意識 針對患者疾病本身存在的風險對傷口愈合的影響、傷口處理過程中可能發生的意外、濕性敷料使用可能存在過敏或感染的風險、濕性敷料較昂貴的費用等讓患者知情同意，同時并建立告知簽名制，讓患者清楚地知道在接醫療服務時有可能存在的損害風險，取得其理解與配合。同時告知患者慢性傷口的治療時間較長以及治療費用較高，以減少糾紛的風險。

1.3.3 完善各項操作流程與制度，提高護士傷口護理水平 ①加強換藥室各項制度管理，加強環境的管理。如衛生洗手制度、空氣消毒制度、無菌物品管理制度、醫用垃圾與生活垃圾分類管理制度等，定期檢測換藥室的空氣含菌數。②完善傷口評估流程。正確的傷口評估包括患者既往病史、社會支持和經濟條件及傷口局部的情況。首次處理傷口時由接診護士通過詢問病史、診斷性檢查及傷口觀察，了解患者的健康狀況，傷口的局部情況，判斷傷口的嚴重程度和治療難度，以便采取正確的傷口處理方法。傷口護理過程中隨時進行動態評估并記錄詳細情況，攝取照片以作治療結局的對照比較。③完善傷口清創與清洗流程。清創前，向患者說明選擇的傷口處理方法以及循證理由， 采用自溶性清創與機械清創相結合的方法[4]分次清除壞死組織，避免傳統機械清創產生疼痛、出血、損傷等缺點。根據傷口特點和敷料特性結合患者的主觀愿望和經濟承受能力選擇合適的敷料，使用中觀察患者反應和傷口變化，隨時進行動態調整。④配合醫生，積極治療原發病及相應的并發癥。經常與醫生溝通，對疑難復雜傷口組織全院病例討論，分析治療難點，找出促進傷口愈合的關鍵點。⑤在治療過程中隨時向患者及家屬反饋傷口治療的進展，正確與患者交流溝通，多使用解釋性語言，避免評價性語言，以取得其理解與積極配合。⑥加強安全管理和健康教育。對高齡和行動不便的患者由接診護士負責其安全，制定突發意外應急預案及搶救措施，以備緊急情況時使用，將人文關懷貫穿于整個治療過程，確保患者的治療安全；向患者介紹傷口愈合的相關知識，針對個體特征制定和實施相應的健康教育計劃，取得其飲食及心理等全面配合，以促進傷口愈合。

1.4評定標準及方法 將兩組的差錯缺陷數、患者的滿意度及傷口愈合率作為評定風險管理方法是否有效的指標。評定標準：參照衛生部《醫療護理常規》對差錯缺陷的定義[5]評定傷口處理中的差錯缺陷數。計算方法為：差錯缺陷數/傷口處理總次數*100%。滿意度測評方法：每月隨機對患者或家屬發放調查表，當場收回；傷口愈合：傷口上皮完全覆蓋，經3%過氧化氫檢測局部無氧化反應為傷口愈合。

2 結果

120例患者慢性傷口愈合117例（97.5%），120例患者總計傷口處理3000次，出現差錯缺陷4次，護理差錯缺陷率0.13%，較實施風險管理前2012年7月～2013年6月統計的護理差錯缺陷率0.9%明顯降低；患者對治療效果，護士操作、服務態度、治療環境的滿意率分別為98.1%、97.9%、97.5%、93.6%，均較實施風險管理前滿意率分別為（92.3%、91.3%、95.2%、76.8%）明顯提高。

3 討論

護理風險管理強調的是告知患者操作中存在的風險，取得其的理解和配合。分析風險環節，建立護理風險預告制度是風險管理的首要環節[6]。護士在傷口處理操作前，分析各個環節存在或潛在的風險，如初診時通過詢問（受傷原因、傷口持續時間、患者對傷口的認識、社會支持等）、觀察傷口（顏色、大小、滲液等）及診斷性檢查來評估每例患者存在的風險，評估護士對患者實施的傷口處理所隱含的操作風險、感染風險，分析環境可能產生的風險等，并告知患者，使他們明白各項操作均存在已知或未知的風險因素，讓護患雙方共同承擔風險。

護士的技術操作是否規范、對問題的分析判斷是否準確、解釋是否合理到位、對結果評價是否客觀等都會帶來潛在風險。規范流程，強化過程管理，是風險管理的關鍵措施。因此，我們規范了各項操作流程供護士遵循，如傷口評估、清洗、清創流程等，做到統一認識，統一操作方法，統一使用解釋性語言，避免評價性語言；正確應對傷口處理過程中的每個細節，強化過程管理，如單獨就診的老弱病殘者由護士代其掛號和繳費等；對突發事件制定應急預案，有效規避了各種不良事件的發生。

良好的治療效果是規避風險的重要保障，本研究從治療難點入手，以提高治療效果為首要目標，分析其治療難點，找出促進愈合的關鍵點即清除壞死組織、控制感染和保持濕性平衡，使傷口治愈率顯著提高，有效規避了治療難度帶來的糾紛風險。說明良好的治療結果是慢性傷口處理有效風險管理的重要指標。

參考文獻：

[1]Elster M.Grothier L Developing a clinical Risk Management Strategy[J]. J wound care ，2004，13（10）：430.

[2] 王麗姿，李亞潔，張洪濤.自來水沖洗火器傷口的實驗研究[J].解放軍護理雜志，2003，20（8）：16-18.

[3] Gilmartim M.A holistic approach to wound care [J].Nurs Times，2003，99（5）：64.

[4] 郭春蘭、付向陽、田玉鳳等，慢性傷口的風險評估及護理干預[J].護理學雜志，2010，13（2）：83-85.

[5] 仲劍平.醫療護理技術操作規范[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2002：11-13.

[6] 蔡春華.二級醫院綜合病區護理風險管理的實踐[J].護理學雜志，2006，21（19）：49-51.

編輯/王海靜