局麻微創無張力疝修補術在老年腹股溝疝中的應用分析

摘要：目的 探討局麻下微創無張力疝修補術在老年腹股溝疝中的應用。方法 回顧性分析我院32例老年腹股溝疝患者應用局麻微創無張力疝修補術的臨床資料。結果 老年患者局部麻醉效果佳，生理干擾小，微創手術使得對患者應激小，切口小，術后痛苦少，恢復快，并發癥少，本組未發生一例復發。結論 老年腹股溝疝患者應用局麻微創無張力修補術是安全的，是較好的選擇，值得臨床推廣。

關鍵詞：局麻；微創；無張力疝修補術；老年人

隨著老齡化社會的到來，各種老年性疾病增多，同樣需要手術的腹股溝疝的病人也相應增多，我院自2009年8月～2013年11月采用局麻微創無張力疝修補術治療32例老年腹股溝疝，取得了很好的效果，現總結如下：

1臨床資料

1.1一般資料 本組共32例，其中男27例，女5例，年齡67～89歲，平均72.8歲。單側29例，雙側3例。分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型21例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。斜疝25例次，直疝8例次，斜疝合并直疝1例次，滑動性疝2例次。合并高血壓17例，糖尿病5例，冠心病4例，慢性支氣管炎肺氣腫5例，前列腺肥大20例，高脂血癥3例，貧血2例，其中多人次合并2種或2種以上疾病。無合并癥少見。

1.2方法 患者取平臥位，常規消毒鋪無菌巾單，局部麻醉方法：1%普魯卡因溶液，約40ml左右加用1：20萬腎上腺素，先在髂前上棘內側做皮內小丘，隨即向肚臍方向注射約10ml，用來阻滯髂腹下神經和髂腹股溝神經。再在恥骨結節外側，即相當于外環的內上側，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液10ml于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯生殖股神經。然后，在擬定切口兩點之間，注入普魯卡因溶液10ml行菱形的浸潤麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層），必要時，再沿切口作各層浸潤。切口選擇：在腹股溝韌帶上2cm，切口起自腹股溝韌帶中點斜行至恥骨結節。切口與腹股溝韌帶平行，一般3～4cm，切開皮膚與皮下組織，止血確切，顯露腹外斜肌腱膜與外環。斜行切開腹外斜肌腱膜，打開外環，注意保護髂腹下神經和髂腹股溝神經，操作輕柔，提起腹外斜肌腱膜，在其深面內外側鈍性分離，顯露腹內斜肌、腹橫肌、聯合肌腱，及腹股溝韌帶內面，縱行打開提睪肌，牽開尋及疝囊，提起疝囊并切開疝囊。將疝囊內的小腸、大網膜等內容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離，難以分離的網膜組織予以切除。以血管鉗夾位疝囊切口邊緣四點，提起疝囊，左示指伸進疝囊內探查腹壁下動脈位置，明確疝的類型，然后頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，鈍性將疝囊與其周圍組織及精索分離（女性則為子宮圓韌帶），精索動靜脈與輸精管位于疝囊外側，斜疝疝囊與精索緊連，宜細心推開，一般直疝疝囊與精索不緊連，注意不要損傷精索靜脈引起出血，因老年人精索曲張者多見。同時避免損傷輸精管。如疝囊較大可，在中間橫形切斷，遠端徹底止血后予以曠置或部分切除，近端繼續游離至內環處，用4號絲線在疝囊頸部作荷包口或貫穿縫合。預留結扎線，剪去多余的疝囊壁，近端再以絲線貫穿縫合一次，提起精索游離并以紗布條牽引。我們選用普通巴德網塞與平片，網塞尖端與疝囊預留結扎線縫合固定，填塞內環處，四周間斷縫合固定，提起精索植入平片，平整展開勿拉緊，平片大小修剪要合適，將平片與腹股溝韌帶、腹內斜肌（聯合肌腱）、恥骨結節筋膜縫合固定幾針，加強肌恥骨孔處薄弱，重要是將網塞下緣與平片縫合，縫合腹外斜肌腱膜，重建皮下環。

2結果

本組患者均治愈出院。手術時間38～65min，平均49.5min。術中局麻效果佳，未訴明顯疼痛，出血少，生命體征平穩，術后恢復快，未出現原有合并癥加重及惡化，僅2例出現早期并發癥血清腫，穿刺抽吸好轉，3例出現輕度疼痛，后期并發癥（術后6月）局部異物不適感3例，皮膚感覺異常2例，未予處理后癥狀漸消失，至今無1例復發。

3討論

治療疝氣的傳統手術，是將腹壁\"破洞\"周圍的組織強行縫在一起，有的是同源組織，有的是非同源組織，尤其非同源組織縫在一起其愈合能力差，抗張力小，其最大的缺點是術后切口區疼痛，術后早期不能下床活動，1w后都得彎腰走路，復發率高達10%～15%。為了防止復發，傳統手術后要求患者3個月內避免重體力勞動和增加腹內壓運動。老年人，尤其是年老體衰且有一些合并癥，組織愈合能力差，術后一段時間后，如有腹壓增高因素，比如大便、咳嗽、爬樓，排尿困難，搬重物等，縫合部位承受不了這樣的壓力，縫合處易裂開而導致復發。

自美國醫師1986年Lichtenstein開展無張力疝修補術以來，無張力疝修補手術的概念和技術，已被大多數外科醫師所接受[1]，1997年以來，無張力疝修補術在我國逐步得到推廣，這種新方法是給腹壁\"破洞\"打個\"補丁\"，也就是以人工生物材料作為\"補丁\"用以加強腹股溝管的后壁，此法克服了傳統手術對正常組織解剖結構的干擾，層次分明，而且修補后\"補丁\"材料與人體組織之間完全沒有張力，術后沒有明顯疼痛不適，手術當天即可以下床活動，并且愈合快出院后可恢復正常生活和工作，活動不受任何限制，手術復發率降低到1%以下。復發疝者<2% ，與傳統疝修補手術方法相比復發率明顯降低。

老年人的肌肉、腱膜、韌帶等組織通常都比較薄弱，由于膠原蛋白合成不足，尤其有一些合并癥的如糖尿病、慢性支氣管炎、貧血則更明顯。另外老年人常多合并高血壓、冠心病、前列腺肥大、肝腎功能不全等疾病。因此，采取何種手術方法既要保證手術效果又要使患者平安地渡過圍手術期，且降低生理干擾，減輕痛苦成為當務之急。我們采用局麻微創無張力疝修補大大減低手術風險，并且術后恢復快，并發癥少，本組隨訪未見復發。局麻的采用有以下幾個原因：1，老年人通常痛閾比年輕人要高，②避免了椎管麻醉對呼吸和循環兩方面的影響，以及術中、術后并發癥的發生，③麻藥量可控性強，④生理干擾小[2]。本組病例局麻效果都比較滿意，沒引起較大生命體征的波動。充分的術前準備，也是降低手術風險的重要措施，術前對合并癥的處理，改善臟器功能，增加臟器貯備能力，提高機體耐受。老人害怕手術，更怕麻煩，所以手術越簡單、安全越好。微創無張力疝修補手術與腹溝疝修補術傳統步驟大致相同，僅在內環修補和腹股溝管壁修補有異。微創修補術優點①無須修補內環處腹橫筋膜來減小內環口，②在腹股溝管壁修補減少了諸多操作，如Bassini法，提起精索分離在其后方將聯合腱與腹股溝韌帶縫合，如Mcvay法，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏松脂肪組織，顯露恥骨梳韌帶，將腹內斜肌、腹橫腱膜弓（或聯合腱）與恥骨梳韌帶縫合。減少了操作也就減少對機體組織的干擾，同樣節省了時間，手術安全也提高。另外無張力疝修補術較之傳統疝修補的有以下優點：①手術簡單，節省手術時間，②由于網片應用，替代傳統手術的組織重疊縫合，降低了周圍組織張力，術后無難以忍受的牽拉痛，牽扯感及局部隆起情況，③網塞的應用，對于內環的修補則更可靠，④網片修復后腹壁的順應性越好，質地柔軟，異物感小，舒適度高，⑤植入物具有良好組織相容性，且具有一定的抗感染能力。本組病例術中局麻效果佳，生命體征平穩，無原有合并癥加重及惡化的傾向，安全渡過圍手術期，2例出現血清腫，穿刺抽吸好轉，3例出現輕度疼痛，后期局部異物不適感3例，皮膚感覺異常2例，未予特殊處理癥狀漸消失，隨訪至今無1例復發。

綜上所述，我們認為，老年患者應用局麻微創無張力疝修補手術是安全可行的，近遠期效果均好。且隨著生物科技發展，植入物組織相容性會更好，手術效果會越來越好，在臨床應用將日益廣泛。

參考資料：

[1]唐健雄.重視無張力疝修補手術的規范化[J].中華普通外科學文獻（電子版），2010，4（5）：1-2.

[2]劉仁勝，劉小衛.局麻下疝修補術在老年復發性腹股溝疝中的應用及療效[J].臨床外科雜志，2011，19（7）：475-476.

[3]羅建飛，童仕倫，鄒力，等.輕量型網片和普通聚丙烯補片在腹股溝疝修補術中的對比研究[J].臨床外科雜志，2011，19（9）：613.

編輯/申磊