陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后左心房電重構(gòu)及解剖重構(gòu)的臨床研究

摘要：目的 觀察陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation ， PAF）患者肺靜脈電隔離（pulmonary vein isolation， PVI）術(shù)前后P波離散度（Pd）、心率變異性、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)的改變，評價(jià)PVI術(shù)對陣發(fā)性房顫患者左心房電、解剖重構(gòu)的作用。方法 以我院2009年1月～2011年11月接受PVI術(shù)的陣發(fā)性房顫患者50例為研究對象，于術(shù)前、術(shù)后1w、術(shù)后3個(gè)月分別采集十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖，獲取術(shù)前術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后1w、3個(gè)月P波最大值（Pmax）與術(shù)前比較均減小（P<0.05）；術(shù)后1w、3個(gè)月Pd與術(shù)前比較顯著減小（P<0.01）（表1）；心率變異性指標(biāo)：全部竇性心率NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN） 、每5min相鄰NN間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰NN間期差值均方根（rMSSD）術(shù)后1w與較術(shù)前比較明顯下降（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較無明顯變化（P>0.05）（表2）；術(shù)后1w左房前后徑（LAAPD）、左房左右徑（LALRD）、左房上下徑（LASID）較術(shù)前無明顯改變（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前減小（P<0.05）；術(shù)后1w左房最大容積（LAVmax）、左房最小容積（LAVmin）、左房收縮前容積（LAVp）與術(shù)前比較無明顯變化（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月LAVmax、LAVmin、LAVp較術(shù)前減小（P<0.05）；術(shù)后1w、術(shù)后3個(gè)月左房主動(dòng)排空容積（LAEV）較術(shù)前無明顯變化（P>0.05）（表3）。結(jié)論 肺靜脈隔離（PVI）術(shù)可能是通過對肺靜脈電位的隔離，消除了陣發(fā)性房顫的觸發(fā)因素使心房非均質(zhì)性電活動(dòng)得到改善，其短期的去迷走神經(jīng)效應(yīng)使房顫賴以發(fā)生和維持的電生理基質(zhì)喪失從而逆轉(zhuǎn)心房的電重構(gòu)；陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈隔離術(shù)后3個(gè)月內(nèi)左房內(nèi)徑及左房容積均減小，左心房發(fā)生了明顯的解剖結(jié)構(gòu)逆重構(gòu)，但其收縮功能在至少3個(gè)月內(nèi)可能不會(huì)得到改善。

關(guān)鍵詞：陣發(fā)性房顫；肺靜脈電隔離術(shù)；P波離散度；心率變異性；左房內(nèi)徑；左房容積

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月～2011年11月在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科接受三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下行PVI術(shù)的50例陣發(fā)性房顫患者為研究對象，其中男性24例，女性26例，年齡22～75歲，平均（56.1±11.8）歲。房顫病史1～10年，平均（5.4±2.8）年。

1.2方法

1.2.1 P波離散度的測量 測量竇性心律時(shí)體表心電圖至少10個(gè)導(dǎo)聯(lián)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)上測量連續(xù)3個(gè)心搏的P波寬度獲得各導(dǎo)聯(lián)P波最大值（Pmax）及P波最小值（Pmin），計(jì)算出其差值即P波離散度（Pd）。

1.2.2心率變異性（HRV）的觀測 十二導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行HRV數(shù)據(jù)采集和分析，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)完成。記錄HRV時(shí)域分析指標(biāo)：全部竇性心率NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差（ SDNN） 、全程記錄中每5minNN間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全程相鄰NN間期差值均方根（ rMSSD）。

1.2.3左心房內(nèi)徑及容積觀測 二維超聲檢查獲取左房內(nèi)徑參數(shù)：左房前后徑、左右徑、上下徑。心房容積測量方法：取心尖四腔切面，在心動(dòng)周期中，根據(jù)與超聲同步顯示的心動(dòng)周期來確定沿左心房內(nèi)膜勾畫得出左房容積。心電圖P波起點(diǎn)測量左心房開始收縮前的容積及左心房收縮前容積（LAVp）；于R波頂點(diǎn)測量的左心房容積為左房最小容積（LAVmin）；于T波終末處測量左心房的容積及左心房最大容積（LAVmax）；左心房主動(dòng)排空容積為左房收縮前容積與左心房最小容積的差值，反應(yīng)了左房的收縮功能。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有指標(biāo)以（x±s）表示，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，術(shù)前與術(shù)后的比較采用Dunnet-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1～表3。

3 討論

心房顫動(dòng)病程中，心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)相互結(jié)合共同構(gòu)成了AF賴以發(fā)生和維持的病理生理基質(zhì)。房顫電重構(gòu)主要表現(xiàn)為心房有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程呈進(jìn)行性縮短，不應(yīng)期離散度增加，不應(yīng)期頻率適應(yīng)性減退，傳導(dǎo)速度減慢等[1]。AF時(shí)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要包括心房擴(kuò)大、心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變以及心房纖維化三個(gè)方面。

Dilaveris P E 等[2]于1998 年提出了P波離散度的概念，認(rèn)為Pd是心房內(nèi)存在部位依從性的非均質(zhì)電活動(dòng)標(biāo)志，反映產(chǎn)生房顫的電生理學(xué)基礎(chǔ)[3]。心房不同部位的興奮性、自律性和傳導(dǎo)性存在差異導(dǎo)致心房電活動(dòng)的空間向量差異，反映在心電圖上形成P 波持續(xù)時(shí)間上的差異，這就是形成 Pd的機(jī)制。由于肺靜脈電位可使心房各部位電活動(dòng)的各向異性加重造成 Pmax、Pd增大，Pmax增加提示存在房內(nèi)和房間阻滯，而Pd增加提示心房內(nèi)不同部位之間非均質(zhì)性電活動(dòng)增加，進(jìn)而引起心房電活動(dòng)的折返導(dǎo)致 PAF 復(fù)發(fā)。Papageorgiou等研究發(fā)現(xiàn)Pd和Pmax結(jié)合預(yù)測房顫的敏感性為80%，特異性92%，陽性預(yù)測準(zhǔn)確度可達(dá)91%[4]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1w和術(shù)后3個(gè)月Pmax、Pd與術(shù)前相比較Pmax明顯降低（P<0.05），Pd顯著降低（P<0.01），表明肺靜脈電隔離術(shù)對心房內(nèi)的非均質(zhì)性電活動(dòng)確有明顯改善作用[5]，有利形成折返環(huán)，因此有利于AF的發(fā)生和持續(xù)。Chen PS等[6]認(rèn)為在陣發(fā)性房顫發(fā)作前同時(shí)存在交感和迷走神經(jīng)的變化。HRV檢測是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性及定量評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力與平衡性的一項(xiàng)無創(chuàng)、定量、可重復(fù)的方法，其生理基礎(chǔ)是神經(jīng)和體液因子對竇房結(jié)細(xì)胞自發(fā)節(jié)律的影響[7]。對HRV時(shí)域和頻域分析能較好地反映心臟的電活動(dòng)、病理生理狀態(tài)以及自主神經(jīng)功能（AUF）對心臟活動(dòng)的控制和影響[8-9]，并可評估交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的緊張性波動(dòng)和均衡性[10]。在HRV時(shí)域指標(biāo)中，SDNN反映交感和副交感神經(jīng)總的張力大小， 其數(shù)值越大，心率變異越高，迷走神經(jīng)功能健全，數(shù)值越小反映心率變異越低，迷走神經(jīng)功能有不同程度的受損。rMSSD反映迷走神經(jīng)張力的指標(biāo)， 當(dāng)迷走神經(jīng)張力降低時(shí)其值降低。而SDANN是評估交感神經(jīng)的敏感指標(biāo)，當(dāng)交感神經(jīng)張力增高時(shí)其值降低。本研究顯示術(shù)后1w心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD與術(shù)前比較均明顯降低（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD與術(shù)前比較則無明顯變化（P>0.05），證實(shí)肺靜脈電隔離術(shù)具有短期的去迷走神經(jīng)支配效應(yīng)，這種去迷走效應(yīng)可能在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，分析其原因可能是沿肺靜脈前庭的環(huán)形消融對分布于肺靜脈口周圍的迷走神經(jīng)從造成不完全損毀隨著消融后炎癥、水腫的消退而逐漸恢復(fù)其支配功能。

左房容積和左房射血分?jǐn)?shù)被廣泛用于評價(jià)射頻消融術(shù)后心房結(jié)構(gòu)和功能的變化。本研究發(fā)現(xiàn)：消融術(shù)后1w左房內(nèi)徑及左房容積與術(shù)前比較無明顯變化（P>0.05），在術(shù)后3個(gè)月二者有減小趨勢（P<0.05），這表明左房的結(jié)構(gòu)逆重構(gòu)可能在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)逐漸發(fā)生。左房逆重構(gòu)的原因首先可能是PVI術(shù)破壞了房顫發(fā)生和/或維持的機(jī)制，心房細(xì)胞逐漸恢復(fù)到竇律時(shí)的正常功能，使左房結(jié)構(gòu)從房顫時(shí)的改變逆轉(zhuǎn)；其次是術(shù)后房顫發(fā)作時(shí)間和/或頻度\"AF burden\"減少；另一方面可能與消融能量對心房肌的破壞形成的疤痕收縮產(chǎn)生類似\"夾板\"效應(yīng)使心房容積減小。Lemola等[11]發(fā)現(xiàn)行環(huán)肺靜脈消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者，術(shù)后6個(gè)月LAEF減少30%。而本研究發(fā)現(xiàn)左房主動(dòng)排空容積在術(shù)后1w、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較均無改善（P>0.05），這可能與所謂\"心房頓抑\"現(xiàn)象有關(guān)。

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編輯/哈濤