經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療的臨床分析

目前，我國冠心病患病率逐年上升，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法之一。由于股動脈管腔粗大，導管操作也相對容易，因此，經股動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療（transfemoral intervention，TFI）是經典途徑[1]，但隨著介入治療器械的改進，操作技術的提高，使得經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療（transradial intervention，TRI）成為可能。本研究主要探討我院經橈動脈實施經皮冠狀動脈介入治療情況。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2012年12月在我院住院，有經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療指征冠心病患者88例，男57例，女31例，年齡40～81歲。在患者知情情況下，且患者術前Allens試驗陽性，橈動脈搏動良好，經橈動脈途徑行冠狀動脈造影術及經皮冠狀動脈介入治療（PCI），術前常規(guī)口服阿司匹林和氯吡格雷，并要求達到負荷量，無嚴重肝、 腎功能不全， 出血性疾病等禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術過程 患者右臂外展，平置于臂托上，墊高腕部，常規(guī)消毒右上肢至肘關節(jié)以上，取橈骨莖突上1～2cm橈動脈波動最強處為穿刺點， 1 %利多卡因局部麻醉，采用cordis公司產橈動脈穿刺包（內含21F穿刺針、6F鞘管及0.02英寸直導絲），以Seldinger法穿刺成功后，經鞘管注射普通肝素2000U，硝酸甘油200ug，異搏定200ug，分別用Judkins造影導管行左、 右冠脈造影。冠脈陽性（狹窄≥70%），給予行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），介入治療按照100U/kg給予追加肝素，根據冠脈病變情況選擇合適的指引導管，選用 JL、JR、EBU、XB等指引導管。經皮冠狀動脈介入治療成功指標[2]為術后殘余狹窄< 20%，無急性心肌梗死、死亡、急診搭橋手術。

1.2.2術后處理 術畢即拔除橈動脈鞘，橈動脈壓迫夾加壓包扎，注意觀察橈動脈搏動和末梢血供情況，每2 h減壓一次，6～8 h松解， 觀察 1min ， 若無出血則換用普通無菌敷料覆蓋傷口， 仍有滲血者給予彈力繃帶加壓包扎，2h后再次檢查。術后患者不要求嚴格臥床休息。

2結果

88例患者中85例成功施行TRI術，成功率為96.6%；失敗3例，其中1例穿刺未成功，2例因右鎖骨下動脈扭曲而致指引導管無法到位，；88例中單支病變52（59%），雙支病變26例（29.5%）， 3支病變10例（11.4%）；3例術后橈動脈穿刺處周圍皮下輕度淤血，2例前臂腫脹，無橈動脈閉塞等嚴重并發(fā)癥。

3討論

經股動脈途徑經皮冠狀動脈介入治療血管并發(fā)癥相對較多，尤其術后需臥床24h，使病人不易接受，1993年Kiemenij 等[3]首先報道經橈動脈途徑行冠狀動脈PCI術。由于橈動脈相對表淺，易于觸診，穿刺入針相對準確和安全[4]， 是冠狀動脈介入治療的理想途徑，使該技術得到了不斷發(fā)展 ，即使無保護左主干及搭橋術后移植血管的再狹窄等復雜病變的PCI治療也可應用[5]，2007年我國的經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療占所有人路途徑的 56.3%[6]，已經成為國內大的醫(yī)院及心血管中心主要冠狀動脈介入途徑，我們作為基層醫(yī)院也逐步開展了TRI，回顧性分析88例TRI手術患者，85例成功施行PCI術，成功率為96.6%，術后患者無需長時間臥床，住院時間縮短，減少醫(yī)療費用等。

由于TRI手術操作難度相對股動脈途徑大，要求術者要有非常豐富的經驗和嫻熟的操作技巧，才能順利完成，因此需要更長的學習曲線[7]，我們的經驗開始嚴格選擇適應癥，挑選患者病情穩(wěn)定，冠脈病變可能相對較輕的病例，完成一定數量經橈動脈途徑冠狀動脈造影術，達到技術熟練基礎上逐步進行TRI；同時橈動脈是肌性動脈，易于痙攣，穿刺成功后經鞘管注射硝酸甘油、維拉帕米和肝素混合注射液，可有效防止血管痙攣，本組病例無一例發(fā)生血管痙攣；另外，TRI手術操作時，應依據升主動脈的寬度、冠狀動脈開口的位置、方向和冠狀動脈病變的性質來選擇指引導管，要保證指引導管支撐力足夠強、同軸性好、管腔足夠大，其中EBU導管管腔大，支撐力也強，又適應左主干高、低位同軸性，對左冠脈來說可算是萬能導管；而對于右冠狀動脈，大多數JR后座支撐可通過深插而獲得，但對開口異常如低位、高位、前位及走行上翹者可選擇XBRCA。同時PCI技術嫻熟是基礎，操作要輕柔、規(guī)范。

總之，經橈動脈途徑行冠脈介入治療（TRI）是安全、可行，其并發(fā)癥少，患者依從性好，方便快捷，所以TRI明顯顯示出他的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]VETROVEC G W.Radial angioplasty：feasible but should this be the standard？[J].Cathet Cardiovasc Intervent，1999，46（1）：42.

[2]馬長生，霍勇，方唯一，等.介入心臟病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：155-175.

[3]Kiemenij F，Laarman GJ.percutaneous transradial artery approach for coronary approach for coronary stent implantation[J]. Cathet Cardiovasc Diagn，1993，30（2）173-178.

[4]祝鵬，謝靜，任暉，等.冠心病患者冠狀動脈介入治療兩種路徑的比較[J].心臟雜志，2013，25（2）：194-195.

[5]Yang YJ，Kandzar DE，Gao Z，et al.Transradial versus transfemoral method of percutaneous coronary revascularization for unprotected left main coronary artery diseae：compparison of procedural and late-term outcomes[J].JACC Cardiovasc Inter，2010，3（10）：1035-1042.

[6]Wang L，Yang Y，Zhou Y，et al.Prevalence of transradial coronary angiography and intervention in china：report from the Transradial coronary intervention Registration Investigation in China（TRI-China）[J].Int J Cardiol，2010，145：246-247.

[7]Salgado Fernandez J，Calvino Santos R，Vazquez Rodriguez JM，et al.Transradial approach to coronary angiography and angioplasty：initial experience and learning curve[J].Rev Esp Cardiol，2003，56（2）：152-159.

編輯/申磊