米索前列醇加鹽酸哌替啶在人工流產中的應用

摘要：目的 人工流產術是解決意外妊娠和治療性流產的有效措施，但常規負壓吸引術時，術中擴張宮頸及吸刮宮壁造成疼痛并易引發人工流產綜合征，尤其是未產婦。藥物流產只適用于49d以內的孕婦，并且存在陰道流血時間長和出血量過多，不全流產者需刮宮的缺點。方法 為了減輕早孕婦女尤其是未產婦在負壓吸宮術中的痛苦，減少負壓吸宮術并發癥的發生，筆者隨機將受術者分為兩組，I組術前未用藥，II組在負壓吸引術前用口服米索前列醇片加肌注鹽酸哌替啶，觀察兩組病例手術時宮頸軟化擴張程度、出血量、子宮收縮、受術者腹痛程度、人流綜合征發生率情況。結果 兩組婦女宮頸軟化擴張程度、出血量、受術者腹痛程度、人流綜合征發生率差異均有顯著性。結論 人工流產術前應用米索前列醇，軟化、擴張宮頸簡單，安全，能夠有效減輕婦女人流痛苦，預防人流綜合征發生。現將結果報道如下。

關鍵詞：流產；負壓吸引術；鹽酸哌替啶；米索前列醇；鎮痛

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年1月，在我站要求人工流產負壓吸引術的妊娠6～10w的孕婦130例，年齡在18～40歲術前均行婦科、B超、宮頸細胞學檢查，排除生殖系統炎癥、宮頸惡性腫瘤。無人工流產負壓吸引術禁忌證，無鹽酸哌替啶及米索前列醇使用禁忌證，無藥物過敏史。術前向受術者及家屬說明：術前口服米索前列醇片及肌肉注射鹽酸哌替啶后人工流產的必要性以及可能出現的副反應及并發癥，孕婦及家屬知情并簽訂同意書。

1.2方法

1.2.1分組 按照隨機數字表隨機分組，I組65例，術前無處理；II組65例，術前口服米索前列醇片加肌注鹽酸哌替啶。

1.2.2術前處理 II組對象術前舌下含服米索前列醇200ug，待患者出現陰道少量流血或下腹部疼痛時，肌肉注射鹽酸哌替啶50mg，10min后按常規操作實施負壓吸引術，術前測血壓、心率。

1.2.3手術方法 于妊娠6～10w的孕婦，常規消毒后探查子宮位置、宮腔深度，逐號擴張宮頸至大于準備用的吸管半號或1號。按孕周選擇吸管及負壓，按順時針方向吸引宮腔1～2w，將妊娠物吸引干凈。紗布過濾，檢出吸出物有無絨毛及胚胎或胎兒組織，有無水泡狀物。肉眼觀察發現異常者，即送病理檢查。術后常規服用抗生素預防感染，禁性生活1個月。

1.3效果評定 從受術者的疼痛強度、手術時間、術后15min有無頭暈、嘔吐等不良反應對效果進行評價。宮口能一次性順利通過4mm擴宮條為宮口松弛。按WHO的疼痛分級標準分級：0級為無痛，安靜合作；I級為輕度疼痛，可忍受，能合作；II級為中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳；III級為重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。手術時間為探測宮腔開始至吸引完畢所需時間。負壓吸宮困難指吸管不能順利吸到妊娠囊，或需在超聲引導下完成。出血量以術后過濾胚胎組織后采用量杯法。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行秩和檢驗或χ2檢驗。

2 結果

2.1一般情況 兩組孕婦年齡、孕次、是否有剖腹產史等一般情況比較。I組65例，年齡18～38歲，平均26.2歲。其中初孕婦30例，占46.2%；有剖宮產史16例，占24.6%（未產婦12例）。II組65例，年齡18～39歲，平均24.9歲。其中初孕婦31例，占47.7%；有剖宮產史18例，占27.7%（未產婦15例）。兩組孕婦年齡、孕次、是否有剖宮產史等一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2疼痛強度比較 觀察受術者的宮頸口松弛情況、疼痛反應、血壓、心率、手術時間、人工流產綜合征的發生等。I組受術者宮頸口緊閉，擴張宮頸時完全有疼痛感，輕度疼痛者15例（23.1%），中度疼痛者38例（58.5%），重度疼痛者12例（18.4%）；有6例（9.0%）（4例初孕婦，2例剖宮產孕婦）人流綜合征反應發生。II組受術者均無疼痛或略感輕微疼痛，宮頸松弛62例（95.4%），7號吸管可以順利進出，患者無不適，無需擴宮，術時配合、手術時間短；生命體征平穩無人工流產綜合反應發生。2例（3.1%）宮頸松弛欠佳，6號吸管可以順利進出，輕度疼痛，可忍受，術時配合、手術時間無延長；生命體征平穩，無人工流產綜合反應發生。1例（1.5%）宮頸松弛，但因子宮極度前屈造成吸引困難術時延長，術后出現躁動，5min后好轉。兩組間疼痛強度比較有非常顯著差異，有統計學意義（P<0.05）。

2.3手術時間、術中出血量比較 I組平均手術時間及術中出血量分別為（12.5±1.2）min、（18.6±1.5）mL；II組 平均手術時間及術中出血量分別為（8.6±0.9）min、（13.8±1.3）mL。兩組比較均有非常顯著差異，有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

人工流產負壓吸引術仍是目前終止早孕的主要治療手段，但負壓吸引術有時因擴宮困難而增大患者的痛苦及風險。近年來，筆者發現在早孕期要求終止妊娠的人群中未產婦有增高趨勢，在我站占67.7%。由于未產婦宮頸內口緊，以往術中常發生擴宮困難及人工流產綜合征。人工流產術的疼痛主要是擴張堅硬的宮頸內口所致，擴宮時的疼痛是對宮頸施壓、牽拉所引起；人工流產綜合反應其發生主要由于宮頸和子宮遭受機械性刺激引起迷走神經興奮所致，并與孕婦精神緊張，不能耐受宮頸擴張、牽拉和過高的負壓有關[1]。尤其是未產孕婦宮頸內口緊閉，擴張宮頸時阻力大，負壓吸宮時探針及擴棒、吸管無法進入宮腔或進入困難，手術刺激引起迷走神經興奮導致受術者劇烈疼痛，甚至造成負壓吸宮困難或失敗。宮頸口神經分布豐富，手術疼痛主要由擴張宮口導致，而且受術者的恐懼及緊張心理使她們對疼痛更為敏感，甚至出現人工流產綜合反應[2]。所以未產孕婦宮口緊、子宮極度前屈或后屈等面臨負壓吸引困難者，需要效果確切的鎮痛技術。

米索前列醇是前列腺素制劑。目前已廣泛應用于藥物流產、中期妊娠引產中，性能穩定，使用方便，能特異性地作用于宮頸和子宮，它的作用機制是刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，導致膠原纖維降解，從而在短時間內促進宮頸軟化，宮頸明顯擴張，幾乎不需擴張宮頸而直接吸宮，減少了機械的刺激和損傷，縮短了手術時間，降低手術難度。人工流產術前應用米索前列醇可起到擴張宮頸及減輕受術者術中痛苦的效果，有利于子宮收縮，減少出血量[3]。鹽酸哌替啶是人工合成的鎮痛藥。是目前人工流產常用的鎮痛藥物之一，為阿片受體激動劑，作用于中樞神經系統的阿片受體而發揮作用，肌肉注射后10min可產生鎮靜、鎮痛作用，持續時間2～4h。鹽酸哌替啶的鎮靜作用可消除患者手術前緊張、恐懼情緒，術時有鎮痛作用，減少術中術后疼痛及人流綜合征的發生。雖然，藥物流產簡便、自然，無宮腔操作，無創傷性，已被廣大婦女所接受，但完全流產率達到90%以上，仍有6%～10%的不完全流產率和失敗率[4]，必要時需行刮宮術。值得指出的是，藥物流產后陰道出血量多、出血時間過長是其主要的副反應。盡管流產后加用縮宮素、益母草、口服避孕藥、中藥、抗生素或米非司酮等方法，直至今日在臨床上仍未得到很好地解決。近年來，繼發不孕患者中，既往有藥物流產史者占有一定比例。負壓吸宮人工流產有其成功率高、出血少、快捷、經濟等優點，但擴張宮頸及吸宮疼痛明顯，受術者不易接受，有時術中因恐懼、疼痛及其他異常不適，甚至出現人工流產綜合反應而導致手術失敗。本研究中I組100%需要擴張宮頸，疼痛感明顯，手術時間長，出血量多，其中6例出現了人工流產綜合反應。而II組術前應用口服米索前列醇并肌肉注射鹽酸哌替啶的孕婦宮頸松弛，不用擴張宮頸口，95.4%無疼痛感，3.1%輕度疼痛，手術時間短，減少出血量，減少不良反應及人流綜合征的發生率。適宜早孕婦女尤其是未產孕婦行負壓吸引術時選擇應用。

總之，人工流產術前口服米索前列醇并肌肉注射鹽酸哌替啶，既有松弛宮頸作用，又減少術中出血量，安全有效，不良反應少，可縮短操作時間，減輕受術者痛苦，避免了常規負壓吸宮術的不良反應，有效提高了手術質量，降低了手術并發癥，是緩解消除孕婦尤其是未產孕婦負壓吸宮術中疼痛的有效手段。此方法無需麻醉醫師及心電監護，操作簡單，安全性好，價格便宜，鎮痛效果好，適于門診手術，是一種施術者及受術者都容易接受的方法。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：436.

[2]王淑貞.婦產科理論與實踐[M].上海：上海科學技術出版社，1991：889-890.

[3]李杰，范書萍，侯建香.口服或陰道用米索前列醇用于人工流產術前宮口擴張的比較[J].中國新藥與臨床雜志，2003，22（12）：726-728.

[4]烏毓明.米非司酮終止早孕的臨床研究進展[J].實用婦產科雜志，1994，10（1）：6.

編輯/哈濤