1例急性肝衰竭行肝移植術后大出血患者的護理

急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF） 是指既往肝功能正常的患者，短期內肝臟功能急劇惡化， 導致進行性意識改變甚至昏迷和凝血功能障礙的癥候群[1]。肝移植技術是目前治療AHF 的最佳方法[2]，可顯著降低患者病死率， 提高治愈率和生存率， 改善患者生活質量。2011年4月28日我科收治1例AHF患者行急診肝移植術，術后出血量大，各器官受損嚴重。現將該患者術前、術后護理措施總結如下.

1臨床資料

彭某，男40歲，皮膚、鞏膜黃染1w余，從外院轉入我科5h后準備行肝移植術。入院診斷為AHF，查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）1627.5U/L，天門冬氨基轉移酶（AST）987.4 U/L，堿性磷酸酶（ALP）659.1 U/L，總膽紅素（TBiL）945.5umol/L，間接膽紅素（DBiL）565.4umol/L.在外院已予以保肝，降酶，退黃等支持對癥治療。4月28日行急診肝移植術，術中出血量大，約為2500ML，歷時14h，術畢患者回監護室16h后，出血量約1500ML，及時在全麻下行剖腹探查止血術，患者安返監護室，3d后患者再出血再次行止血術，術中行氣管切開，予以呼吸機輔助呼吸，安返監護室，患者恢復自主呼吸，34d后脫機。75d后患者康復出院。

2術前準備

2.1患者準備

2.1.1完善各項檢查 醫護人員迅速有效指導和協助患者完善相關檢查 ，了解患者肝腎功能，血常規，凝血功能，肝炎系列，HIV，心電圖，腹部彩色B超等檢查結果，特別注意陽性結果。

2.1.2支持治療 囑患者立即禁食禁飲，給予靜脈營養，補充白蛋白，凝血因子等。

2.1.3心理護理 通過家屬和患者本人了解患者對此次手術壓力大，對肝移植認知程度不高，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，介紹肝移植手術的發展和相關知識，減輕患者憂慮和恐懼。了解患者家庭在精神、經濟上的支持程度。以提高移植患者生活質量[3]。

2.2監護室及監護人員準備 準備100級層流隔離病房，配備標準肝移植床單位、各種常用免疫抑制劑、搶救藥品、抗生素、保肝、抗凝藥物。成立肝移植特護小組，由護士長擔任特護組長，與醫療組密切配合，全面、詳細了解患者的病情和治療方案，共同討論制定詳細的整體護理方案。

3術后護理

3.1呼吸系統的護理

3.1.1機械通氣的護理 ①模式調節：患者從手術室轉入ICU時自主呼吸尚未恢復，依靠氣管切開呼吸機輔助呼吸，Servoi型呼吸機， 采用同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量 8～10 mL/kg，吸入氧濃度（FiO2）60%，呼氣末正壓通氣（PEEP） 5cmH2O呼吸比為1：（1.5～2.0），呼吸頻率 12～16次/min。根據動脈血氣分析及氧飽和度（SaO2）調整呼吸參數，術后第10d，FiO2降到50%，PEEP 降至4cmH2O。術后第15d改用 SIMV+壓力支持通氣（PS） 模式，保留自主呼吸，動脈血氣結果均正常，SpO2 98%～100%。術后第 20d采用間斷試脫機，氣管切開處給氧。②氣切護理 氣切處予以紗布加壓止血，保持氣管切開處敷料干燥、清潔。保持氣囊充盈，防止血塊下行進入氣管而發生肺栓塞以及感染。進行2 次/d氣管切開護理，痰量多時可適當增加清洗消毒內套管次數，防止痰痂形成，阻塞氣道。20mL生理鹽水+30mg沐舒坦+糜蛋白酶4 000 U霧化吸入，3次/d。③吸痰護理 吸痰前用20 ml注射器抽取2%碳酸氫鈉3～5ml在呼氣末將濕化液貼近氣管套管內壁直接注入[4]。

3.1.2預防肺部進一步感染 加強口腔護理，減少口腔細菌定植，用替硝唑漱口水進行口腔護理2次/d，本例患者X胸片發現胸腔中等量積液和肺部張，行胸腔引流，每2h擠壓引流管，保持引流通暢，指導患者采用腹式呼吸，以減輕呼吸困難，加強翻身拍背，化痰，吸痰，并進行肺功能訓練，定期留取痰標本做培養+藥敏實驗，預防性使用兩性霉素B+滅菌用水霧化吸入，防止真菌感染。本例患者經有效治療后感染癥狀好轉。

3.2加強監測 加強監測，細心觀察體溫、脈搏，呼吸、血壓、中心靜脈壓，尿量及意識的變化，發現異常及時處理。

3.2.1體溫監測 術后加強綜合性保溫護理工作尤為重要，予以電熱毯復溫，每2h監測體溫的變化情況。本患者術后體溫保持在正常范圍內[5]。

3.2.2動脈壓、中心靜脈壓的監測 動脈測壓管的護理：保持動脈測壓管的通暢， 防止血栓形成，用肝素濃度為2～4 U/mL的生理鹽水做沖洗液，沖洗管道，溶液24h更換1次。壓力換能器置于第 4 肋間腋中線水平，低于或高于心臟水平面可致壓力誤差，每次測壓前校正零點， 每4～6h 校零1次，體位變動后及時校零。妥善固守好動脈置管，防止接頭松脫或套管針脫出。中心靜脈壓（CVP），測量 CVP前也應校零點，CVP容易受煩躁、咳嗽、使用 PEEP 的影響，分析中要加以考慮。輸注多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物時， 不要與 CVP 監測共用一條靜脈通道， 以免在測定 CVP 時因停藥或藥物輸入過快引起病情的波動。

3.2.3水電解質的監測 術后嚴格記錄液體的出入量及時間，記錄24h尿量及各引流管的量。保持出入量的平衡。根據血生化，血常規，血氣，凝血功能等檢查結果補充白蛋白、鉀、鈉、鈣、鎂、堿性藥物和紅細胞、纖維蛋白原、凝血酶原、血小板、冷沉淀、凝血因子、新鮮冰凍血漿等。

3.3早期并發癥的護理

3.3.1出血的護理 ①加強有創血壓、中心靜脈壓的監測，每30～60min記錄1次，使其維持在平穩基值。孫麗瑩等提出肝移植后可能與 CsA 使用有關，患者普遍存在動脈血壓升高， 因此觀察中心靜脈壓就尤為重要，中心靜脈壓低于 7 cmH2O時， 動脈壓發生波動性變化， 波相向下時，警惕有無出血， 及時報告并及早采取措施。②觀察引流液的性質和引流量，發現血性引流液多， 每天超過 1 000 ml， 且色深， 考慮出血的可能。經常擠捏各引流管，保持引流管通暢， 防止引流管扭曲或凝血塊堵塞。本例病人術后16h， 引流量> 2 000 ml， 色鮮紅， 隨即給予血小板 10 u、冷沉淀 2 u 靜脈輸入， 遂給予剖腹探查止血。③嚴密監測凝血功能，動態監測凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血小板計數，同時經常注意觀察動脈血氣和血電解質的變化，因為新肝植入后易產生再灌注綜合征， 出現高酸血癥、高鉀血癥、使凝血機制進一步障礙。因此及時地補充碳酸氫鈉，調整電解質平衡， 調節好機體的內環境， 使機體處于最佳康復狀態。本例患者經過手術治療和藥物治療7d，引流液量逐漸減少，顏色變淡血壓恢復在正常范圍內。

3.3.2急性腎功能衰竭 術前 Alb 水平低、手術時間長和術中失血量大等使腎小球濾過率減少，導致腎功能損害。針對上述因素的處理，盡可能糾正低蛋白血癥，并且減少手術時間和術中出血量，維持有效的循環血量，提高腎臟灌注量，監測每小時的尿量和尿比重以及記錄24h尿量。嚴格禁止腎毒性藥物的使用，持續泵入\"腎劑量\" 的多巴胺（2～5） ug.kg-1.min-1，改善腎臟的血流灌注、腎小球濾過率、鈉的排除及肌酐的清除。本例患者早期24h尿量<100ml，選擇持續性血液透析濾過。6d后患者的尿量恢復至 40ml/h以上， 血 Cr、UN 明顯下降，逐漸縮短血透時間，直至完全停止。

3.3.3排斥反應 急性排斥反應是肝移植術后常見的并發癥，亦是造成肝移植成功是否的關鍵。觀察要點為有無發熱，皮膚、鞏膜黃疸有無加深，大小便的顏色、有無腹脹及肝區疼痛，定時監測膽紅素、轉氨酶。免疫抑制劑是預防和治療肝移植術后排斥反應的必要手段。患者常規使用普樂可復+驍悉+加強龍的免疫抑制方案，定時監測血藥濃度，根據藥物濃度調節藥物劑量，做到定時定量給藥。

3.4鎮靜護理 患者術前焦慮，恐懼，對移植手術的知識了解不夠，加上術后機體的疼痛、留置的各種管道帶來的身體不適感、術后各種頻繁的有創監測和檢查、ICU環境的相對封閉、均會使患者心理產生變化， 不愿配合醫護人員的治療， 出現抑郁、躁狂不安，致使管道脫落，頻繁的身體不合理活動易致壓瘡、體力下降、道脫落、自傷甚至自殘等極大影響了術后患者的恢復和預后。我們予以心理支持，使用白板讓患者書寫自己的不適和要求，了解其心理狀態，改善患者的治療依從性。同時予以丙泊酚鎮靜，使患者處于睡眠狀態或反應力稍低的清醒狀態， 但呼之能很快蘇醒， 而不是嗜睡甚至昏睡，減輕甚至消除患者的焦慮情緒，減輕患者有創操作帶來的痛苦，增加睡眠量，從而促使體力的恢復。

3.5疼痛的護理 細心觀察患者的面部表情，認真評估患者的疼痛，按疼痛的強度，根據\"三階梯止痛\"方案的基本原則，制定止痛計劃，觀察止痛效果，同時配合非藥物性止痛方法，包括進行健康宣教，幫助患者減輕疼痛的方法。轉移注意力，聽音樂，做放松動作， 改變體位， 針灸，消除恐懼和焦慮，緩解疼痛做好舒適護理，從而及時解除患者的疼痛，提高治療效果

4結論

隨著肝移植的迅猛發展， 相關護理工作也不斷創新和完善。從此例急性肝衰竭行肝移植術后出血患者的護理中。我們體會到：術后嚴密監測各項生命體征、各項檢驗指標，實施連續的整體的專業護理，及時發現問題，正確及時地處理，更好地提高護理質量。

參考文獻：

[1]史崇清，李崢.膽道疾病肝移植術后并發癥護理進展[J].中華護理雜志，2004， 39（4）：283～285.

[2]谷川.原位肝移植70例報告[J]中華器官移植雜志，2001，22（2）：76.

[3]葉桂榮，趙代紅，王靜新.腎移植患者家庭護理干預效果分析[J].護理學雜志，2002，17（5）：387-389.

編輯/申磊