微創手術治療高血壓性小腦出血36例臨床分析

摘要：目的 通過把握高血壓小腦出血的手術治療時機選擇及手術方式選擇，提高患者治療效果及術后生活質量。方法 回顧總結安陽市地區醫院36例手術治療的高血壓小腦出血患者的臨床資料。結果 依據術后認知功能、行為能力、并發癥等評分標準，治愈22例，好轉9例，死亡5例。結論 依據出血部位及臨床表現等進行綜合考慮，對手術干預應持積極態度。發病后符合手術指征者，應盡早手術。

關鍵詞：高血壓；小腦出血；手術治療

自發性小腦出血在臨床上并不少見， 約占腦出血10%左右[1]。小腦出血常驟然發病，臨床表現缺乏明顯特點， 病情發展均較急，另外由于后顱凹空間狹小， 代償空間有限， 一旦出血量較大或者合并腦積水，常導致致命的呼吸、循環衰竭[2-4]。因此早期診斷與正確處理直接影響預后。本文總結我院2007年7月～2012年12月確診為高血壓小腦出血36例患者的急診手術治療經驗，探討如何提高此類患者的手術療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男性患者23例，女性患者不13例，年齡45～70歲，平均（54±3.5）歲，患高血壓病病程約5年以上。入院時呼吸不平穩8例，血壓不穩、心率絕對不齊9例。但入院時均明確有高血壓病史，時間一般在10～20年之間，其中血壓大于200/100mmHg者14例。影像學檢查均可以確診為小腦出血，半球出血24例，蚓部出血8例，混合性出血4例 血腫破入四腦室14例，急性梗阻性腦積水11例。血腫量9～27.5ml，平均12.5ml。腦梗死病史5 例 ， 冠心病病史7 例 ， 糖尿病病史 4例。發病至手術的時間為3～62h。入院時意識狀況按 Glasgow 計分， 3～8 分12 例， 9～12 分24例。

1.2方法 小切口常規應用顯微鏡切開小腦行血腫清除術。四腦室出血者可應用吸引器吸除血凝塊。其中11例因腦積水先行側腦室外引流術。

2結果

術后3個月按日常生活能力（ ADL） 評分，本組治愈22例（ 61.8%） ，好轉9例（ 23.5%） ， 死亡5例（ 14.7%） ，其中4例腦干功能衰竭死亡，1例因肺部感染死亡。

3討論

3.1病因及出血部位 高血壓小腦出血在腦出血中比率，在亞洲約10%，歐洲占4%，只要為高血壓腦出血、部分為血管畸形、極少數為腫瘤轉移引起腦卒中出血[5，6]。高血壓性小腦出血多見于一側半球的齒狀核部位，小腦供血為后循環，上動脈供血為主，其次為下動脈供血，血管細，出血量小，但癥狀一般較重，但治療即時，恢復效果也較明顯[7]。小腦蚓部也可發生，Yash ida報道小腦出血84% 位于半球齒狀核及其附近。本組半球及附近出血居多，占78.9%，與文獻相符[8，9]。

3.2手術適應證 小腦出血外科手術治療的目的是： 清除血腫、降低顱內壓，減少出血引起的水腫壓迫腦干，減低患者死亡率， 減輕小腦出血對患者生活及生存所帶來的后遺癥，另一主要目的就是減少腦出血后水腫壓迫中腦導水管引起急性腦積水，減少小腦組織因腦出血移位所導致的枕骨大孔疝，危及患者生命；解除急性梗阻性腦積水；解除或防止威脅生命的枕骨大孔疝。小腦出血一般要嚴格掌握患者病情，手術適應癥，根據病情發展情況選擇保守或手術治療。部分外科醫師大多持積極態度，認為血腫量超過10 m或血腫量雖小， 但已擠壓或阻塞四腦室而出現腦積水征象者，，因為腦積水給患者帶來的危害可能會更大，有時我們經過積極權衡利弊后，即使患者意識未見明顯變化，無明顯意識障礙以及肢體功能障礙或腦疝跡象，積極與家屬溝通后，建議積極手術治療，有時可不清楚血腫，例如腦轉移瘤腦卒中出血，可以行側腦室外引流，緩解腦內壓，積極治療后，也會起到明顯的效果，積極防止進展性惡性腦積水帶來的損害。我們總結的經驗為：半球出血量>10 ml， 只要患者能夠耐受，手術均應積極手術，醫務人員應積極應對，充分發揮醫德，盡力挽救病人生命或后期生活質量； 半球 出 血量不到10ml，無明顯意識障礙者，應密觀患者各項生命體征，六查（神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、血壓等）應積極，不可忽視，密觀察其病情變化，護理人員要嚴格配合治療，積極行脫水治療， 及時動 態顱腦CT監測， 只要情況許可， 盡量選擇手術治療。

3.3術后防止再出血 術中徹底止血充分減壓有決定性作用，術后維持血壓穩定以及避免強烈的刺激性操作，如PICC等。術后麻醉平穩復蘇氣道通暢預防癲癇及時CT復查不容忽視。

3.4術后感染 作為I類切口手術，術后感染率雖低，但小腦出血術后感染占腦出血術后患者感染比率大，我們觀察的結果是占1/3左右，主要途徑是傷口漏、血源性感染等，細菌一般為葡萄球菌，如感染可行側腦室外引流，鞘內注藥，葡萄球菌一般選擇萬古霉素，因其抗菌譜較窄，不易引起二重感染等

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