探討病案管理在醫療保險中的作用

摘要：病案指患者在住院期間的醫療檔案，詳細、真實的記錄著患者從入院后的各個醫療活動的詳細環節，真實反映患者病情的發生、發展及轉歸等情況。本文通過分析病案在醫療保險中的應用及其在應用的問題，并提出相應的解決措施。

關鍵詞：病案管理；醫療保險；病案信息

隨著醫療保險事業的不斷發展，我國的參保人數不斷增多，且呈逐年上升的趨勢，使醫療保險賠付的人數也越來越多[1]。病案信息作為醫療保險管理部門進行醫療費用賠付審理的重要依據，在各專業的醫療保險中發揮著重要的作用。這就要求病案管理部門必須要加強病案信息的管理，以維護患者、醫療機構、保險機構三方面的合法權益。

1病案信息在醫療保險中的作用

1.1對醫療保險進行監督與審核 醫療保險機構作為保險費用的支付方，肩負著監督醫療費用合理應用的責任，以避免不合理消費導致的衛生資源浪費。對醫療費用的監督作用主要是基于審核參保人病案而實現的。當參保人對醫院的醫療質量、收費等方面存在異議時，醫療保險機構就能提取患者的病案信息對其住院情況及其相關醫療費用進行分析，以有效解決雙方對醫療費用的異議。因此病案信息對協調醫療保險機構與參保人及醫院之間的關系具有重要的作用。

1.2病案信息是醫療保險取證理賠的重要依據 當參保人出現意外及產生疾病后，醫療保險機構就會對參保人的病情、轉歸情況、檢查費用、治療費用及詳細的用藥情況進行調查與了解，才能作出是否賠償及具體賠償數額的決定。對于醫療保險機構而言，對病案信息中的既往史與現病史要高度重視，因為病史的隱瞞或書寫不當會使賠償金額產生較大的變動，甚至拒絕賠償。因此，在醫務人員在填寫病案信息時，必須要保證病案信息的真實性、完整性及準確性，才能作為醫療保險取證理賠的重要依據。

1.3病案信息能保證患者、醫院、保險機構的利益 病案信息是患者從入院后的醫療檔案，詳細、真實、完整地記錄了患者的病情既往史、現病史、診斷、護理及治療等醫療活動的信息，能真實、完整、客觀地反映患者的病情發生、發展及轉歸等情況，不僅是證明患者病情治療過程與醫療費用的重要信息，也是商業保險承保與理賠的重要依據，更是醫療保險與農村合作醫療保險的重要憑證[2]。目前，我國除了基本的醫療保險與公費醫療保險制度外，還有商業醫療保險及企業職工補充醫療保險。這些部門通過對參保人的身份及病情進行核實，以明確保險的額度，一般都需要采用病案資料的復印件進行醫療費用的核報。需要注意的是，病案信息資料的復印必須要嚴格按照衛生部的要求執行，患者在復印時必須要出示身份證，而醫療保險機構在復印時也必須要出示單位的身份證明材料。因此，病案信息管理人員必須要依法加強病案信息的管理，以切實保證參保人、醫療機構、醫療保險機構三方的合理利益。

2病案在醫療保險中的問題

2.1信息填寫不全 患者在住院處辦理入院手續時，多數是患者家屬代辦的，對患者的疾病資料了解不全，或者在急診時，醫務人員對患者的基本情況不了解，導致病案信息的錄入不全或不準確等問題的出現。

2.2疾病診斷書寫不規范 醫務人員在進行患者病情診斷時，對疾病名稱的書寫不規范，導致醫療費用的統計數據失實，使患者的醫療費用難以進行核對，導致醫療保險機構所賠償的費用與實際費用不符，甚至拒絕賠償，嚴重損害參保人的合法利益。

2.3病案記錄不全面 醫務人員在工作中，尤其在急診中，未能及時記錄好病案資料，而事后出現忘記記錄或不全面等情況，導致病案信息資料失實，容易導致患者與醫院、醫療保險機構產生不必要的糾紛。

3解決病案信息在醫療保險中問題的相關對策

3.1增強工作人員的責任感 加強對住院處人員的教育，增強其對患者信息錄入的重要性意識，詳細、完整記錄好各項內容，明確各項內容對患者、醫院及醫療保險機構的重要性。如醫保卡必須要經過區醫護人員核對后，才能進行治療，以防出現冒名頂替的現象。對于急診入院而醫保證件不全的患者，為了不影響患者的急救，在患者住院期間，必須要將病案中遺漏的部分進行補充，以保證患者病案信息的完整性。

3.2增強醫務人員的標準化意識 加強對醫務人員的教育，明確醫務人員對病案首頁填寫的重要性，并加強醫務人員對疾病診斷名稱規范化的重要性意識，要求醫務人員在填寫病案信息時，必須要保證病案信息的規范化及質量[3]。嚴格按照衛生部的統一規定作為疾病診斷的標準。只有保證疾病診斷的標準化、規范化及系統化，才能完善醫療保險支付費用方式。

3.3提高病案書寫的規范性 一方面，應加強對醫務人員病案書寫規范性的質量教育，使其能切實寫好病案記錄，以確保病案信息的質量。醫務人員必須要嚴格遵守病案書寫的要求，詳細、完整記錄好患者入院后的各項信息，對于有疑問的，應與患者或其家屬進行核實。另一方面，應增強醫務人員的法律意識及責任心，嚴格規范病案的書寫，以保證病案的完整性及規范性。

3.4建立健全的病案管理制度 應建立健全的病案管理制度，加強對不能及時歸檔病案的個人、科室的管理，責任到人，以確保病案的及時回收。嚴格執行患者出院后的72h內的病案回收制度，保證三日歸檔率，對于回收的病案必須要盡快進行初檢、整理、裝訂及質控，并加強對病案歸檔準確性的檢查，對于放置錯誤的病案必須要及時糾正。同時，要配備病案閱覽室進行管理，病案信息除了教學、病案討論外，一般不外借，若需要查閱，必須要經過有關部門同意。

4結論

綜上所述，通過分析病案信息在醫療保險中的作用，以對病案信息在醫療保險中的問題進行分析，以提出相應的解決措施，從而提高病案信息的完整性、準確性，最終切實保證患者、醫院、保險機構的利益。

參考文獻：

[1]陳艷茜.淺析病案信息在保險理賠中的利用[J].保險職業學院學報，2011，25（4）：55-57.

[2]何紅.醫院病案管理與醫療保險工作的關系研究[J].中國醫學裝備，2013，10（7）：76-77.

[3]周洪波，易微，胡桂周.病案管理對醫療保險工作的影響[J].中國病案，2012，13（8）：9-11.

編輯/孫杰