持續腰大池引流術在新型隱球菌腦膜炎患者中的護理

新型隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實質所致。此病主要的臨床癥狀為頭痛、發熱、頭暈、嘔吐、視力模糊或復視等[1]，且治療周期長，費用高，易復發，治療過程中有許多并發癥。我科2013年8月收治1例新型隱球菌腦膜炎病人，確診后使用持續腰大池引流術減輕患者顱內高壓癥狀，緩解患者頭痛。

1 病例介紹

患者女性，41歲。因洗頭受涼后出現頭痛，伴低熱1w余，且出現左耳突發耳聾。頭痛呈脹痛樣，前額部為甚，間歇發作，開始3～5次/d，后逐漸加重，呈持續狀態，伴畏光、嘔吐。在外院以“結核性腦膜炎”治療1w，癥狀無緩解，頭痛呈爆裂樣，病情呈進行性加重，遂來我院就診。查體：神志清楚，痛苦面容，頸阻強陽性，克氏征（+），布氏征（-），四肢肌力4級、肌張力正常。腦脊液壓力400mmH2O以上，潘氏實驗（+），墨汁染色找到新型隱球菌，確診為“新型隱球菌性腦膜炎”。局麻下行持續腰大池引流術以減輕顱內壓，預防腦水腫及腦疝；并進行抗真菌治療：首選靜脈滴注兩性霉素B，口服氟胞嘧啶；對癥治療。護理上由責任護士進行身心整體護理，經74d治療護理，患者腦脊液未查到新型隱球菌而治愈出院，6個月后隨訪無復發。

2 護理

2.1 置管方法 選用硬脊膜外腰麻穿刺包，患者取抱膝側臥位，腰背部盡量外弓，大腿緊貼腹部，取 L3～4 或 L4～5 椎間隙為穿刺點，常規消毒，深度約為4～6 cm，見腦脊液流出， 穿刺成功。通過穿刺針將導管置入腰椎蛛網膜下腔間隙內約10～12cm[2]，觀察管內有腦脊液流出，拔出穿刺針，在導管外皮膚出口下緣墊小棉墊，避免折管，膠布固定導管，外接引流袋[3]。

2.2 引流管護理 ①妥善固定：硬膜外導管需用3M敷貼外固定[4]，以防滑脫。導管外接一次性顱腦外引流袋，引流管需同時用寬膠布妥善固定于患者背部；②引流速度的控制：引流袋高度置于穿刺點上8～10cm ，控制腦脊液引流量<500ml/d，在引流過程中如果發現患者頭痛突然加劇，意識障礙進行性加重，應注意引流速度過快造成腦疝；③保持引流通暢：在搬動、變換患者體位時要避免引流管扭曲、受壓、折疊、脫落。引流過程中，如發現引流管堵塞，必要時可在無菌操作下用生理鹽水沖洗引流管，直至通暢為止；④引流袋更換：每日在無菌技術操作下更換引流袋一次，并留取腦脊液查生化、常規、三大染色；⑤觀察腦脊液性質、顏色、量：如腦脊液量>500ml/d，應夾閉引流管停止引流。

2.3 并發癥的預防 腰大池置管持續引流常見的并發癥有：①顱內感染：患者表現為發熱、頸阻，引流管中的腦脊液混濁，腦脊液化驗細胞數增高。處理：病房層流機消毒2～3次/d ；嚴格控制探視人員；醫生在置管過程中嚴格執行無菌技術操作；定期進行腦脊液常規及生化檢查，細菌培養；保持敷料清潔干燥。因此，在行腰大池引流術操作、更換引流袋及穿刺口敷料時需注意嚴格無菌操作，預防繼發顱內二重感染[5] ；②低顱壓 ：因為過度引流常可導致低顱壓，從而導致腦膜粘連，誘發腦積水、顱內血腫、腦疝的發生。臨床表現為患者在抬高床頭和坐立時頭痛加重。經放低床頭或者減慢引流速度后癥狀緩解。處理：引流時調整好引流高度，引流管末端置于穿刺點上8～10cm，并根據引流量調整引流袋高度，控制腦脊液引流量<500ml/d。

3 結果

此患者進行持續腰大池引流術2次，10d/次，共計引流20d，無并發癥發生。患者頭痛發作明顯減輕。并可對患者的腦脊液顏色、量進行連續監測[6]。

4 體會

持續腰大池引流，可降低顱內壓，且引流滴速均勻，避免常規腰穿在短時間內引流大量腦脊液量而造成較大的壓力梯度，減少了腦疝的發生率。持續引流腦脊液，減輕顱內高壓癥狀，明顯緩解患者高顱內壓性頭痛，便于留取腦脊液行實驗室檢查，利于動態觀察患者各項腦脊液指標。并有研究認為[7]，腰大池引流、腦脊液置換能減少感染腦脊液中的細菌數和白細胞數，減輕中毒癥狀。在護理上明確觀察要點，注意引流量和速度，保證引流的有效性， 及時發現并處理并發癥。

參考文獻：

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[2] 陳固善，余玉銀，曾勝田.腰大池持續外引流術治療繼發性蛛網膜下腔出血（附 46 例報告）[J].中華神經醫學雜志，2005，4（4） ：4 l1 -4 12 .

[3] 任瑞紅， 孟秀艷.13例蛛網膜 下腔出血行腰大池引流術的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（20）：51- 52.

[4] 王紹霞，張曉銳，張際恂，翟藴鳳.3M透明敷料固定腰大池引流術后體外引流管的效果[J].解放軍護理雜志，2011，22：52-53.

[5] 陳德，黎亮，楊俊，等.腰大池持續引流并鞘內注藥治療開顱術后顱內感染 26 例臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2012，9（4）：183-184.

[6] 何華鋒.腰大池持續引流在神經外科中的臨床應用[j ].亞太傳統醫藥， 2012， 8（10） ： 154-155.

[7] PFAUSFER B，SPISS H，BEER R，et a1.treatment of staphylo — coccal ventriculitis associated with external cerebrospinal fliud drains： a prospective randomized trial of intravenous compared with intrawentricular vancomycin ceraphy[J].J Neurosurg， 2003，98（5）：1040.

編輯/蘇小梅