陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術護理

摘要：目的 探討陰式子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）病灶清除術護理。方法 我院12例行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術，對她們進行圍手術期護理。 結果 12例均手術成功，無并發癥，圍手術期護理有效地消除了患者的思想顧慮，手術成功率。結論 陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術圍手術期護理對保障手術成功有重要臨床意義。

關鍵詞：護理；子宮切口瘢痕妊娠；陰式手術；病灶清除

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋養葉細胞種植在剖宮產術后瘢痕處一種非常罕見的異位妊娠，占剖宮產后異位妊娠6.1%[1]，CSP在所有妊娠發生率為0.15%[2]。目前治療常用的方法為藥物治療、清宮術、介入治療、經腹或經宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等[3-5]。2011年3月～2012年2月，我院通過陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合局部藥物注射治療12例CSP，配合圍手術期護理獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例。年齡26～36歲，（31.1±4.6）歲。均有剖宮產史，均為子宮下段橫切口，1次9例，2次3例。末次剖宮產距本次妊娠時間1.2～5.5（4.2±0.8）年。均有停經史，停經時間41～71（62.3±16.9）d。10例有陰道流血，流血時間7～21 （14.8±6.9）d。2例有下腹痛，主要表現為陣發性隱痛，1例2 d，1例5 d。經陰道B超及盆腔MRI檢查，均發現子宮下段剖宮產切口處妊娠囊樣包塊，最大直徑17～42（30.2±13.0）mm，其中4例探及心管搏動；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，最薄處3～6（4.6±0.9）mm。入院時血β-hCG水平均升高，16932-～126235（31 381±218）IU/L。術前B超和MRI診斷CSP。

病例選擇標準：B超和MRI診斷一致，生命體征平穩，了解手術風險及化療藥品副作用，患者知情愿意接受此種手術方式。

1.2 方法

1.2.1心理護理 責任護士向患者和家屬講解手術風險及藥品副作用。介紹麻醉方式和手術過程，不良反應和應對策略，主動積極配合醫療護理，有助于患者康復。

1.2.2術前準備 術前做好血常規、肝腎功能檢查，心電圖及婦科檢查。陰式手術空間小、細菌隱匿，應充分做好陰道準備。術前3d 碘伏擦洗陰道，2次/d，術前1d進食半流質飲食，術前晚禁食。

手術方法 全麻或腰麻硬膜外聯合麻醉。膀胱截石位，金屬導管排空膀胱。水壓分離膀胱宮頸間隙。至膀胱腹膜反折，打開腹膜，子宮峽部局部隆起，菲薄，可見瘢痕妊娠病灶。切除剖宮產瘢痕，夾出切口處妊娠組織，吸管清理宮腔。床邊B超示宮腔線清晰，未見異常回聲。以1-0薇喬線連續扣鎖縫合切口。病灶周邊多點局部注入甲氨蝶呤（MTX）50 mg/次（加5ml生理鹽水稀釋）?？p合腹膜、陰道壁。碘伏消毒陰道，留置尿管。

1.2.3術后處理 留置尿管1～2 d。預防感染。每2d復查1次血β-hCG，每次下降>50%，病理回報絨毛組織，無腹痛，復查超聲宮腔及疤痕處無異常，病情穩定出院。告知患者血β-hCG測定1次/w，降至正常值為止，同時復查血常規和肝腎功能。

1.2.4術后護理 患者回病房去枕平臥，保持呼吸道暢通。術后6h心電監護，觀察患者神情，協助患者每2h翻身1次，并做好記錄。囑患者下肢多活動，避免靜脈栓塞形成。保持尿管通暢，1：10碘伏擦洗尿管近端、尿道外口、外陰2次/d，大便后會陰部擦洗干凈。

1.2.5出院指導 患者出院后保持大便通暢，外陰保持清潔，術后每周來院復查，出現下腹疼痛，陰適流血，體溫升高等情況多隨診，避兔情緒激動和精神緊張，保持良好心態。

2 結果

12例均手術順利，術中均未出現麻醉及手術并發癥，術后陰道傷口愈合好、無感染及膀胱損傷等并發癥。術后血β-hCG恢復正常時間10～23（15.8±6.3）d。所有患者出院前復查B超，均提示子宮前壁下段剖宮產瘢痕部位包塊消失，宮腔無異常回聲。術后正常月經來潮時間24～38（28.3±5.6 ）d。術后2w，血白細胞、肝腎功能正常，均無月經淋漓、月經量改變，局部組織壞死者異常情況。

3 討論

目前，CSP的病因尚不明確，Fylstra[6]認為CSP是由于受精卵在子宮內膜間質蛻膜缺陷處著床后，底蛻膜缺損，滋養細胞可侵入子宮肌層，并不斷生長，子宮肌層與絨毛粘連、植入甚至穿透子宮壁；患者如有刮宮術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡及手剝胎盤史，滋養細胞更易于向剖宮產瘢痕部位侵襲并與其黏附，發生CSP機率更高。CSP患者以停經、陰道流血、下腹痛為主要臨床表現，本組12例均有停經，10例有少量陰道流血，3例患者有輕或中度下腹痛。

CSP治療方法包括單純藥物治療、清宮術、介入治療、經腹或經宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。單純藥物治療或介入治療CSP都存在時間長、不良反應重、不徹底、價格昂貴等缺點。1978年Larsen等[7]首次采用局部病灶清除術成功治療CSP，隨后出現大量經腹或宮、腹腔鏡下局部病灶清除術的方法，認為是一種有效、安全CSP治療方法[8-9]。但宮、腹腔鏡手術對手術者經驗、技術水平及醫院設備等有較高要求，經腹創傷大。

經陰道局部清除術目前國內外報道韓國1例和中國6例Pubmed查詢），我院經陰道局部清除術聯合局部應用MTX和術中應用B超方法，為CSP治療微創方法。本組12例手術均成功，無并發癥，術后月經來潮時間（28.3±5.6）d，月經無改變。

做好圍手術期護理，包括心理護理、腸道準備、陰道準備、術后護理。降低患者緊張情緒，并保持呼吸道通暢。嚴重嘔吐時，延長進水、進食時間，同時肌內注射胃復安緩解癥狀。導尿時嚴格無菌操作，插管應輕柔；先夾閉尿管，患者有尿意再拔管。拔管后盡量多喝水，密切觀察小便情況。

綜上所述，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合局部藥物注射具有手術徹底、微創、恢復快、并發癥少等優點，是治療CSP有效方法。

參考文獻：

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