腦室—腹腔分流加顱骨修補術后并發(fā)癥的觀察與護理

摘要：目的 探討腦室-腹腔分流加顱骨修補術后并發(fā)癥的觀察和護理方法。方法 對25例外傷性腦積水患者行腦室-腹腔分流加顱骨修補術，術后病房護理，嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥處理。結果 25例術后患者中，發(fā)生并發(fā)癥5例，切口感染1例，嘔吐1例，分流管堵塞3例。術后并發(fā)癥包括：皮下積液、 切口感染、皮瓣壞死、鈦網(wǎng)外露、腦脊液分流不當、分流管堵塞、顱內(nèi)出血、癲癇等。對并發(fā)癥患者經(jīng)臨床處理，嚴密觀察病情，采取及時有效的護理措施，所有患者均平穩(wěn)度過手術期。平均隨訪6個月，臨床癥狀均得到不同程度改善，療效滿意。結論 腦室-腹腔分流加顱骨修補術后采用嚴密觀察病情并加強術后護理是提高手術成功率的關鍵，可以減少并發(fā)癥，提高治愈率。

關鍵詞：腦室-腹腔分流術；顱骨修補術；并發(fā)癥；護理

外傷性腦積水是腦外傷去骨瓣減壓術后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為11%～40%，嚴重影響患者的神經(jīng)功能恢復和生活質量[1]。大量臨床資料表明：顱腦外傷早期（1～3個月）符合手術條件的患者，行腦室-腹腔分流加顱骨修補術早期同期治療優(yōu)于分期治療。因為同期治療可以減少手術及麻醉次數(shù)增多所帶來的風險及損傷，從而縮短治療時間，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。但術后仍可發(fā)生皮下積液、切口感染、皮瓣壞死、惡心、嘔吐、腹膜炎、腹水、鈦網(wǎng)外露、腦脊液分流不當、分流管堵塞、顱內(nèi)出血、癲癇等并發(fā)癥，因此術后并發(fā)癥的觀察及護理至關重要[2]。2012年至今，我腦科醫(yī)院神經(jīng)外五科對25例顱骨缺損合并腦積水患者行腦室-腹腔分流加顱骨修補術，術后效果良好，術后并發(fā)癥的觀察和護理體會如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男，15例，女10例；年齡24～72歲，平均年齡52歲；車禍傷20例，擊打傷3例，高處墜落2例，均為去骨瓣減壓術后1～3個月。術前均行CT、MRI檢查正是為外傷性腦積水。

1.2方法 全身麻醉，先行腦室-腹腔分流術，選取骨窗對側的側腦室額角作腦室穿刺，將美敦力腦室腹腔分流裝置，將分流管的腦室端置入側腦室的額角，分流泵置于耳后，在腹腔鏡輔助下腹腔端經(jīng)胸、腹皮下隧道引至上腹正中劍突下切口入腹腔，腹腔端置入盆腔約30cm。引出腦脊液后，等待顱內(nèi)壓下降，使膨出部分腦組織回縮到和骨窗緣相平后，再進行鈦網(wǎng)顱骨修補術，術后留置皮瓣下負壓引流器，2～3d后拔除。

1.3治療效果 根據(jù)格拉斯哥（Glas-gow）昏迷評分法，本組25例患者出現(xiàn)切口感染1例，嘔吐1例，分流管堵塞3例。其余患者術后神經(jīng)功能均得到有效恢復。

2術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.1皮下積液 最常見的并發(fā)癥，常見原因：①血性滲出和炎性滲出，因創(chuàng)面大或止血不徹底而滲血，是產(chǎn)生積液的因素。②硬腦膜破損，由于手術損傷硬腦膜，又未能很好的修補，術后腦脊液漏至皮下所致。預防：術中仔細分離，避免切破硬腦膜。術后如發(fā)現(xiàn)淡血性引流液，多給予腰穿放腦脊液。護理：囑患者勿抓摸頭部，保持敷料干燥、清潔，防止感染，發(fā)現(xiàn)敷料松動、滲出及時更換，并注意無菌操作。觀察傷口有無紅腫及頭皮波動感，報告醫(yī)生及時處理。

2.2切口感染、皮瓣壞死、鈦網(wǎng)外露 切口感染為較難治的并發(fā)癥，常見原因：①局部皮緣或皮瓣壞死。②骨窗大于切口邊緣，鈦網(wǎng)邊緣不整或上翹，由于切口位于鈦網(wǎng)上，容易壓迫頭皮后引起皮沿缺血傷口不愈而外漏。當發(fā)生感染時鈦網(wǎng)成異物，固抗感染治療很難奏效，短時間內(nèi)不能控制者，需手術將鈦網(wǎng)取出后再行抗感染治療，后遵醫(yī)囑使用抗生素觀察體溫及傷口局部情況，及時更換敷料。如局部無明顯感染時可將外露材料切除，用抗生素沖洗術野后縫合頭皮。切口感染拆線1個月后方能洗頭，勿抓破修補部位皮膚，防止感染。本組有1例患者出現(xiàn)切口感染、鈦網(wǎng)外露，將鈦網(wǎng)取出再行抗感染治療，給予及時更換傷口敷料，給予生肌膏外用，感染得以控制，感染控制后重置鈦網(wǎng)。

2.3腹膜炎、腹水及消化道癥狀 如患者腦脊液中白細胞、蛋白含量增高，腹腔端分流管周圍可能出現(xiàn)炎性水腫，若被大網(wǎng)膜包裹會出現(xiàn)腹膜炎、腹水等癥狀。另外有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷（如：腸穿孔、膈肌穿孔、陰道穿孔等）的報道，其臨床表現(xiàn)為腹膜刺激征。上述情況要求術后嚴密觀察腹部情況，了解引流管在腹腔的位置，必要時可行腹腔探查術（或腦室腹腔分流術后腹腔端修管術）。消化道癥狀主要為腦脊液對腹膜刺激所致。臨床表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，多發(fā)生于術后1～3d，約1w左右上述癥狀可消失[3]。應囑患者待肛門排氣后再進食，并鼓勵其盡早下床活動，這樣可減輕消化道癥狀，避免嚴重腸道并發(fā)癥的發(fā)生。飲食上需要給予富含高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，少食多餐，必要時給予靜脈高營養(yǎng)治療，以適應體力消耗并促進傷口愈合。本組有1例患者嘔吐，分別給予胃復安針10mg肌肉注射，嗎丁啉1片+枯草桿菌腸溶膠囊2粒，3次/d鼻飼，患者癥狀緩解。

2.4腦脊液分流不當及分流管阻塞 腦脊液分流不當，包括分流過度、分流不足。分流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。以往臨床使用低壓分流管常引起過度分流、裂隙綜合征[4]，現(xiàn)在我院采用美敦力可調壓式分流管可顯著減少分流過度或不足及分流管阻塞等并發(fā)癥，能為不同類型腦積水患者個體化確定顱內(nèi)壓，獲得最佳分流效果。徐倫山[5]等認為早期、同期行腦室-腹腔分流術加顱骨修補術能去除大氣壓對腦脊液的流體動力學的影響，尤其站立位時，可減少術后分流過度的發(fā)生[6]，從而減少硬膜下血腫的發(fā)生，也可早期消除顱骨缺損對神經(jīng)功能和生活質量的影響。同期手術對護理提出更高要求。護理：術后應通過加強觀察患者有無頭痛加重、腦積水癥狀有無改善。當患者出現(xiàn)低顱壓頭痛（站立活動時加劇，平臥時緩解），頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)明顯縮小，則提示分離過度，應上調分流管壓力，相反則下調分流管壓力。本組未出現(xiàn)腦脊液分流不當。分流管阻塞護理：分流管阻塞是分流術失敗最常見原因。大多臨床資料認為血凝塊、腦組織碎塊、腦脊液蛋白含量高及腹腔管被大網(wǎng)膜包裹是引發(fā)阻塞的原因。術后應囑患者家屬抬高床頭15～30°，利于頭部靜脈回流。保護傷口及引流管區(qū)，翻身時不可用力過猛，以免扭曲拉斷分流管，分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域避免擠壓撞擊，提高自我保護意識，做好個人衛(wèi)生。加強觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有，應按壓分流泵，按壓時如有阻力提示分流管腹腔端可能堵塞，而解除按壓不能恢復，提示分流管腦室端可能堵塞[7]，如出現(xiàn)按壓不能或回復不能，應立即通知醫(yī)生。本組有3例發(fā)生分流管堵塞，立即通知醫(yī)生，輕度堵塞，反復按壓后可使之通暢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，重者重新手術，實施腹分管再通術。

2.5顱內(nèi)出血 分流術后出血一般發(fā)生術后短時間內(nèi)，出血部位可位于腦室內(nèi)、腦內(nèi)和硬膜下。原因：①可能與手術時穿刺次數(shù)過多、方向偏離損傷脈絡叢或腦血管壁所致。措施：手術前定位準確，穿刺時盡量一次穿刺成功，硬膜切口盡量小。②對于腦室嚴重擴大致腦組織厚度小于10cm者，如果分流術后腦室壓力降低過快，可能使腦皮層塌陷撕裂橋靜脈，導致硬膜下血腫或積液。措施：應將患者初始開放壓設定于較高水平，術后根據(jù)患者癥狀逐步將開放壓調低，即可減少硬膜下水腫的發(fā)生率。避免劇烈活動頭部及突然抬高體位。術后應嚴密觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化，并定期復查頭顱CT。備好搶救藥品、物品，發(fā)生病情變化立即報告醫(yī)生及時處理。本組未發(fā)生顱內(nèi)出血。

2.6癲癇發(fā)作 常見原因：①術中游離皮瓣時牽拉過重，使大腦皮層受刺激；②術中電刀游離皮瓣和硬腦膜時停留時間過長，灼傷大腦皮層或切硬腦膜時損傷皮層；③骨窗較飽滿，修補時鈦網(wǎng)對腦組織起壓迫作用，引起大腦皮層異常放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作。預防方法：術中操作輕柔仔細，電刀游離皮瓣的同時可滴水降溫，對骨窗壓力高者應盡量降低顱內(nèi)壓后再行修補術。術中常規(guī)給予抗癲癇治療。術后常規(guī)給予吸氧及床邊配備吸痰裝置，以防窒息發(fā)生，確保呼吸道通暢。癲癇患者應遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥或更改劑量，不能單獨外出、登高、游泳，防止意外。

3出院指導

3.1心理疏導 鼓勵患者保持愉悅的心情，培養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，多聽音樂，以健康心態(tài)面對社會。出院前告之患者注意日常生活中的自我保護意識，保護傷口及避免分流管區(qū)受壓，6個月內(nèi)不能做過重的體力勞動和運動。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，立即來院就診。分流管所經(jīng)區(qū)域的皮膚感染要進行及時處理，防止感染等；對于無法處理的情況及時來院治療。

3.2 拆線后3w內(nèi)不能洗頭，避免抓破修補部位皮膚，以免發(fā)生感染。避免摩擦和日曬修補部位，外出時戴遮陽帽，并避免在高溫環(huán)境下長時間工作。避免用腦過度，保證睡眠、生活規(guī)律、飲食、營養(yǎng)全面。

3.3定期復查 出院后6個月內(nèi)每月隨診1次，6個月后可2～3個月復診1次，1年后可每年復診2～3次。告知如果傷口出現(xiàn)感染、紅、腫、熱、痛，要及時返回醫(yī)院就診。

3.4合并癲癇的患者做好用藥指導及必要的急救方法，合并肢體功能障礙的患者教會功能訓練方法。

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