關于我縣農村合作醫療改革調研

摘要：為了解我縣農村合醫體制改革之后的成效和存在的問題，我深入到基層次的各鄉鎮，對衛生醫療資源進行調查分析，發現不同鄉鎮農村的醫療衛生水平差距很大，通過尋找制約當地農村醫療衛生發展的因素，對解決我縣農村醫療衛生資源分布不均問題提出了相應建議。

關鍵詞：農村醫療；衛生資源；醫療服務；醫療保障

農村醫療衛生工作是我縣工作的重點。我們想通過抽樣調查和訪談的方法，了解各鄉鎮農村的醫療衛生資源的情況，包括其房屋質量、醫療衛生人及醫療設備的配備、新農合制度的實施情況等。希望通過調查分析，了解各鄉鎮農村地區衛生醫療組織的基本情況，探究是否存在亟須解決的問題，反應農民最迫切的醫療愿望。論證其所作出的有效舉措，在全縣是否具有普適性，可推廣性。通過對農民意見的收集，農民需求的了解，提出自己的解決方案，希望通過我們的努力，促進全縣療衛生事業的發展。

有鑒于此，我們對全縣各鄉鎮進行了此次社會調查。

1資料與方法

1.1一般資料 根據各鄉經濟發展水平和現實中的操作性等情況，本次調查以甲馬池鎮，楊洞鄉當地居住人（包括當地農民和外來務工者），當地的鄉鎮衛生醫療機構服務中心、農村的社區衛生醫療服務站為總體，采用隨機抽樣方法選取調查對象。本次調查涵蓋的被調查對象具體的個人情況如下。①被調查者年齡。18～30歲的占30.0%，31～45歲的占40.0%，46～60歲的占20%，60歲以上的10%。②被調查者家庭年收入。1萬元以下的占25%，1萬元～2萬元的占35%，2萬元～3萬元的占30%，3萬元～5萬元以上的占10%，

1.2方法 對抽樣的農村衛生機構和當地居住人民進行問卷調查，內容包括兩鄉鎮級衛生人力總量、配置情況、人員構成以及當地居住人民的就醫選擇、藥品價格、新農合的參保情況等。本次調查采取問卷法和訪談法收集資料。問卷由16個問題構成，詢問農民對于衛生醫療機構和新農合的基本看法。問卷的發放、調查、回收均縣衛生局組成員實施和完成。訪談主要深入基層衛生醫療機構，與醫護人員和病人交流，反映他們的要求和對新醫改的看法。本次調查問卷總數為300份，回收問卷為300份，回收率100%；

1.3分析方法 利用頻數分析、交叉分析，圖表操作等手段進行了數據處理和分析。

1.4調查結果保證 考慮到科學性和可行性，并結合當前農村醫療衛生資源設置的實際情況以及我們的人力、財力、時間等問題，在問卷發放、填寫、回收以及數據輸入和處理環節中，也遵循了科學、效率的原則。

2調查結果與分析

2.1看病貴 當前的醫藥價格過高，存在著投入不足、以藥養醫、流通不暢、這是看小病大病老百姓對于藥品價格的一些反應。可以看到，無論小病還是大病都認為醫藥價格高的占多數、尤其是大病。這里涉及到一個概念：醫藥價格，包括醫療服務價格和藥品價格。前面所說的都是藥品價格，而生大病的時候，醫療服務價格就顯得異常重要，手術費、檢查費、儀器損耗等加在一起，就是一筆很龐大的數字。大病藥品需要一段時間服用，所以百姓普遍對大病的藥品價格抱怨更大，但這并不是說小病百姓基本滿意，藥品價格過高是百姓很大的一個反應。

我縣是少數民族貧困縣，在這一方面有集中的體現，將近80%的農民認為藥價高，這代表大多數低收入農民的想法。有55.5%的人在使用藥品中經濟所占比重最大的是一般的非處方類藥品，所以在希望藥品降價問題中，非處方類藥占據了44.5%。

2.2看病難 自2005年以來，看病難、看病貴成為醫療改革的最首先需要面對的困難，但經過政府近6年的醫療改革不斷改進和各鄉鎮居民生活的不斷改善，我縣在看病難這一方面的問題逐漸開始細化，其中主要表現在：總需求發生變化、總體結構投入失衡、績效比不高。

2.2.1總需求變化 關于總需求的變化主要表現在：新農合愿意加大參保率上升，總需求上漲；個人需求層次上漲，主要藥品支出從常規藥品的開始向保健品轉換，農民開始更加注重預防工作。從甲馬池鎮的實地訪談結果來看，人們更加關心的不是非處方藥物和處方類藥物的價格左右圖的對照，加上農民在處方類藥物上存在著信息的不對稱和被動選擇，居民的醫療需求對于保健方面的占75%左右。當前醫療改革尚處于推進階段，不能完全滿足不斷增長的總量需求和層次提升需求。

2.2.2總體投入結構失衡：關于總體結構失衡這方面，主要表現在供給體系碎片化，體制不銜接；城鄉分配不均衡。體系碎片化是指當前農村醫療體制改革各地區在實施的過程中因體制和標準不同而出現的銜接不通暢，各地之間各自為政，呈現孤島式、碎片化趨勢。本小組的實地訪談了解到，目前的體制不銜接主要體現在流動人口和城鄉報銷的口徑不一。其中流動人口，農民工的報銷在體制銜接上還存在很大的缺口，無法享受到更加優惠的福利，醫療公共產品供給由政府的行政界定而不是由成本劃定。這就是人為的區域碎片化。關于城鄉分配不均衡，據《2008年中國衛生事業發展情況統計公報》中數據顯示，2006年，全國衛生總費用達9843億元，城市衛生費用占衛生總費用67%，農村占33%。同年度，在全國13.14億人口中，44%是城鎮居民，56%是農村居民。城市人均衛生費用1145元，農村人均衛生費用442元，城市是農村的2.6倍。筆者認為，在供給方面，農村的衛生醫療服務無論從數量上還是質量上都明顯劣于城市。

2.2.3績效比不高 關于農村醫療機構的投入績效產出比的衡量，在調查中發現，雖然有超過50%的農戶知道鄉鎮衛生院的報銷比率最高，但選擇最能滿足其醫療需求的醫療機構時，只有近三成的農戶選擇了鄉鎮衛生院。村級衛生所由于醫生水平的制約，只能承擔定點賣藥功能。農民舍棄就近的鄉村醫療機構而到縣以上醫療機構就診，提高了農民就醫的成本，使低收入的農民即使參合也無法負擔較高的住院費用[1]，很多農民即使參加了新農合的醫療保險，但其利用率相當低。這從根本上導致了城鄉的醫療衛生事業從根本上的發展不平衡，城鄉的發展基礎和速度存在相當的差距。特別是農村的醫療資源投入總量不足，很大一部分財政壓力需要本已貧困的農村自行承擔。市場體制不健全，制度不完善，體制轉型還處于探索階段。

2.3公共衛生體系 農村公共衛生工作對保護農村生產力、振興農村經濟社會發展以及全民族素質的提高都具有重大意義。長期以來，浙江政府逐漸加大對農村公共衛生的投入，在疾病預防、婦幼保健等方面都取得了不錯的成績，但是，\"重醫輕防\"的思想使得我縣農村的公共衛生情況依舊滯后。

關于健康檔案問題，農民不知道自己是否擁有健康檔案和沒有健康檔案的占了將近50%，這說明我縣農村公共衛生體系的建立不夠完善，農民尚未形成公共衛生意識。引起該現象的原因是多方面的。①從農村保健與健康教育體系來看，由于財政投入不足，經費短缺，保健機構分布不合理，一些最基本的婦幼保健無法得到保證。②我縣\"二元化\"發展道路，嚴重制約農村公共衛生。村公共衛生呈現\"總體水平偏低、發展不平衡、效率低水平趨同、技術設備落后、人力資源匱乏、財政短缺的基本特征。公共衛生服務需求全面快速增長同公共衛生服務產品短缺的矛盾突出。

政府對農村公共衛生投入不足導致農村公共衛生事業發展滯后，\"重醫輕防\"和市場化改革造成農村公共衛生體系衰弱，缺乏政府強有力的政策支持導致農村基本醫療保障低下。筆者認為，城鄉二元體制，政府投入不足，未形成一個持久有效的城鄉三級醫療體制是農村公共衛生事業滯后的重要原因。

3問題分析

就當前存在的看病貴、看病難以及公共衛生體系的問題，筆者認為，必須把\"強基層，重保健\"作為縣村醫療改革的重點方向，著力完善醫療體系和各體系之間的銜接。同時，必須加強基層衛生醫療結構的分工與合作，形成良好的互動模式。

①進一步鞏固完善新型農村合作醫療制度，必須堅持\"廣覆蓋\"的原則，并逐步提高籌資標準和補償比例，政府應切實加大對農村醫療衛生投入，并對其進行合理配置，逐步實現醫療資源分配公平，并盡快實現醫療保障的統一管理和報銷。②從藥品管理體系建設出發，筆者認為應嚴格監控醫療藥品供給市場的穩定，對所有基本藥物實行100%供給和零差率銷售；完善醫療保險的報銷制度，提高報銷標準，擴大報銷比例和范圍，簡化手續和流程；同時，積極推進基本保健品市場的引導和管理。③從醫療服務體系建設出發，筆者認為應及時推進浙江省公立醫院改革，逐步取消\"以藥養醫\"的模式[2]。逐步取消藥品加成，適當調整醫療服務價格，提高醫護人員的積極性。④從醫療衛生監督管理體制建設出發，筆者認為應加強農村醫療衛生的各項制度建設，實行新的藥品監管體系、醫院績效考核體系以及相關的管理體系，杜絕權責不明、權責不等的制度性和法律性漏洞。應對碎片化難題，采取屬地管理和成本選擇并行的原則，給予患者一定的自主選擇權。

認為應從以下幾方面入手。①健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡，實行多級聯動交流的原則。加大地區財政對農村衛生事業的支持，增加村衛生室的醫療配置和就醫環境。實行一體化管理模式，加強人才的流動和培訓，拓展人才隊伍，優化政策，對支農醫療給予相當的政策傾斜。

參考文獻：

[1]解堊.城鄉衛生醫療服務均等化研究[D]：山東大學，2010.

[2]楊菲.公立醫療機構的公共利益性研究[D].中國政法大學，2008：3.

編輯/許言