肺動脈栓塞36例臨床分析

摘要：目的 分析肺動脈栓塞的臨床特點，探討早期診斷、減少誤診及治療方法。方法 本文分析了我院2008年1月～2012年12月收治的36例確診肺動脈栓塞的臨床分析、基礎疾病、診斷、治療經過及結果。結果 36例患者均經CTPA確診；其中有1例行溶栓抗凝治療，35例行單純抗凝治療，有2例死亡；34例治愈或好轉。結論 ①重視深靜脈血栓（VTE）的預防，對于存在VTE的高風險患者，充分權衡利弊后，采取相應的預防方案，以避免和減少肺動脈栓塞的發生，降低死亡率。② 肺動脈栓塞早期診斷至關重要，因常缺乏特異性的臨床表現，容易誤診，應仔細詢問病史、查體及重視可能引起肺動脈栓塞的危險因素。③D-二聚體、血氣分析、心電圖、超聲心動圖、多層螺旋CT肺動脈造影（CTPA）、下肢深靜脈多普勒超聲等檢查都具有各自特點，應綜合分析，合理應用，以盡早發現、及時治療，減少死亡。④溶栓及抗凝治療能安全有效地治療肺動脈栓塞。

關鍵詞：肺動脈栓塞；臨床分析

肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism ， PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征[1]。由于其發病和臨床表現的隱匿性、復雜性易導致誤診、漏診，從而喪失最佳溶栓抗凝治療時間。PTE若能夠得到及時診斷治療，病死率可明顯降低。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男30例，女6例，年齡35～83歲。平均（68±13）歲，其中風心病心房顫動1例，肺癌5例，外科術后9例，外傷后下肢深靜脈血栓11例，右上肢靜脈血栓2例，肺心病2例，冠心病心功能不全3例，不明原因4例。

1.2臨床表現 以呼吸困難最常見，幾乎所有患者都有不同程度的活動后心累、呼吸困難，其中突發胸悶氣促的有15例，伴咯血的8例，胸痛6例，暈厥5例，單側下肢腫痛7例，右上肢腫痛2例，雙下肢不對稱性水腫有8例，R>20次/分27例，休克3例，紫紺12例，P2亢進13例，三尖瓣雜音4例，肺部羅音19例。出現典型的PTE三聯征有3例。

1.3實驗室檢查 血氣分析：發生低氧血癥32例，其中PaO2<60mmHg26例，PaCO2<35mmHg16例，經過溶栓或（和）抗凝治療，臨床癥狀緩解后復查血氣分析，各項指標均恢復正常。D-二聚體：有3例正常，另外33例均升高，平均1668.72±305.26ug/L，其中突發胸悶氣促的15例升高更明顯。腦鈉肽升高12例，平均640.58±130.52 pg/ml。

1.4心電圖 29例出現竇性心動過速，20例出現SⅠQⅢTⅢ變化，V1～V4導聯ST-T改變26例，肺性P波5例，心房顫動3例。

1.5胸部檢查 胸部X線檢查：正常6例，肺部炎性變13例，胸腔積液12例，尖端指向肺門的楔形陰影7例，區域性肺紋理細、稀疏15例，肺動脈高壓征18例，右心擴大8例。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）：36例中，有34例經CTPA明確診斷， 34例中，右肺動脈主干栓塞14例，左肺動脈主干栓塞8例，右下肺動脈及其分支栓塞9例，左下肺動脈及其分支栓塞7例，雙下下肺動脈及其分支栓塞8例。

1.6彩超檢查 下肢深靜脈血栓形成17例，下腔靜脈及右腎靜脈內血栓1例，右上肢靜脈血栓2例。右心室擴大12例，肺動脈收縮壓40～90mmHg28例，肺動脈異常回聲5例，三尖瓣返流10例，心包積液6例。

1.7治療方法 33例予低分子肝素聯合華法令抗凝治療，在低分子肝素皮下注射1d內加用華法令，華法令抗凝治療定期監測凝血常規，使INR在2～3之間。結束后每2h測定一次APTT，當其水平降至正常值的2倍時開始使用低分子肝素抗凝治療皮下注射7～10d。另有2例術后發生大面積肺栓塞，有溶栓禁忌證，因病情重搶救無效，均在發病后24h內死亡。

2 結果

36例中有2例因大面積肺栓塞死亡，34例治愈或好轉。

3 討論

肺動脈栓塞常常起病急，可引起循環、呼吸等多臟器功能衰竭。隨著診斷技術的提高以及對肺動脈栓塞的重視，其發病率有明顯上升[2]。任何導致靜脈血液凝滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝的因素都可能引起肺動脈栓塞。危險因素包括原發性和繼發性兩類。本組患者危險因素主要包括即往VTE病史、創傷、手術、惡性腫瘤、長期臥床、慢性心肺疾病等。PTE臨床表現缺乏特異性，典型“三聯征”者少見，本組只有4例，占11.11%。PTE最常見的癥狀是呼吸困難。D-二聚體作為可疑PTE常規檢查項目，陽性尤其伴發病前后心電圖有動態變化即新出現SⅠQⅢTⅢ變化者，應行進一步檢查。本組有3例D-二聚體陰性，占8.33%，可能系亞急性起病所致，因此對高度懷疑PTE但 D-二聚體陰性者也應積極行彩超、CTPA等檢查明確，以免漏診和誤診。彩超發現下肢有深靜脈血栓17例中，有8例雙下肢呈不對稱性水腫。經治療后炎癥好轉吸收，但活動后仍感氣促、呼吸困難，查D-二聚體升高，詢問病史既往曾有下肢外傷史，查體患肢有水腫，彩超發現下肢有深靜脈血栓，行CTPA明確為肺動脈栓塞，經抗凝治療治愈出院。因此就診時一定要詳細詢問病史及查體，以免漏診延誤治療。外科術后發生的9例肺栓塞中有2例因大面積肺動脈栓塞死亡（1例骨科大手術后，1例前列腺增生術后）。對外科術后患者應注意防范血栓的發生。靜脈血栓塞癥（VTE）是外科手術患者常見的、可預防的死亡原因，對外科手術患者選擇血栓預防方案時，應考慮VTE發生的風險以及出血并發癥，同時對每個個體充分權衡利弊[3]。根據風險評估分級選擇治療方案，抗凝治療為重要的治療手段，強調個體化。

參考文獻：

[1] 陸再英，鐘南山.內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：79.

[2] 何建國，程顯聲，高明哲，等.全國21家醫院急性肺栓塞診治情況的調查分析[J].中華醫學雜志，2001，81（24）：1490-1492.

[3] 美國胸科醫師學院（ACCP）第9版《基于循證醫學的抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南解讀 （全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協作組通訊.2012呼吸年會特刊）.

編輯/蘇小梅