七氟醚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉在小兒腹腔鏡手術的臨床觀察

摘要：目的 觀察七氟醚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉在小兒腹腔鏡手術中的安全性與有效性。方法 選擇行腹腔鏡手術的患兒40例，年齡5～12歲。麻醉維持期持續靜脈泵注瑞芬太尼0.08～0.2μg/kg/min，持續吸入0.8%～2.5%的七氟醚，記錄麻醉誘導前、氣管插管前、插管時、切皮時、氣腹建立后10min、拔管時BP、HR、SPO2的情況及術后并發癥（術后躁動、嘔吐、低氧血癥等）。結果 BP、HR、SPO2在插管前、插管時、切皮時、氣腹建立后10min、拔管時無明顯改變。（P<0.05）

結論 七氟醚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉在小兒腹腔鏡手術中是安全有效的麻醉方法，術中血流動力學穩定，麻醉蘇醒快而平穩，術后并發癥少。

關鍵詞：七氟醚；瑞芬太尼；小兒腹腔鏡手術

腹腔鏡手術具有創傷小，術后疼痛輕，恢復快等優點，已被臨床廣泛應用。隨著各種微形腹腔鏡器械的問世，小兒腹腔鏡手術亦得到快速發展。但由于操作特殊及小兒的解剖和生理特點，各器官發育尚不成熟，給臨床麻醉帶來較高風險和諸多困難。瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，起效快，清除快，長時間輸注不影響蘇醒。七氟醚麻醉深度穩定，停藥后迅速清醒。我院將瑞芬太尼和七氟醚聯合應用于小兒腹腔鏡手術麻醉，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2014年6月在我院行腹腔鏡手術患兒40例，年齡5～12歲，平均年齡6.5歲。ASAI級。其中男性28例，女性12例。手術方式：腹腔鏡闌尾切除術6例，腹腔鏡膽囊切除術4例，腹腔鏡疝修補術30例。手術時間約為30min～2h內。

1.2方法 術前訪視對患兒病情做出全面評估，常規術前禁食6～8h，禁飲（清水）2h，患兒入室后建立靜脈通道，靜注阿托品0.01～0.015mg/kg，地塞米松0.1～0.2mg/kg。常規連續監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR） 、氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）。麻醉誘導采用靜脈快速誘導氣管插管，給予芬太尼1.5～2.5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，羅庫溴銨0.3～0.6mg/kg。氣管插管后氣管內注入2%利多卡因1～1.5mg/kg，連接麻醉機行機械通氣，維持呼末二氧化碳分壓（EtCO2）35～40mmHg，合理調節呼吸參數，維持適當氣道壓。麻醉維持期持續靜脈泵注瑞芬太尼0.08～0.2μg/kg/min，持續吸入0.8%～2.5%的七氟醚，術中間斷給予羅庫溴銨0.1～0.2mg/kg維持良好肌松。根據生命體征調整瑞芬太尼的輸注速度及七氟醚的吸入濃度，維持血流動力學穩定，手術結束前10～20min停止七氟醚吸入，手術結束前3～5min停止瑞芬太尼靜脈泵注，手術結束前5 min靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，托烷司瓊0.05～0.1mg/kg緩慢靜脈推注。手術結束后5～20min內患兒清醒，在患兒自主呼吸恢復、吞咽及睫毛反射恢復、吸空氣5min后SPO2>95%方可拔除氣管導管。拔管后再觀察5～10min，各監測指標無明顯異常后送回病房，術后24h內麻醉回訪，未發生惡心、嘔吐、分泌物增多、心動過緩、低氧血癥、誤吸、煩躁、劇烈嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸道梗阻、窒息等不良反應。

1.3 觀察指標 所有患兒入室后均連續監測并記錄麻醉誘導前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后即刻（T3）、切皮時（T4）、氣腹建立后10min（T5）及拔管時（T6）6個時間點的SBP、DBP、HR、SPO2的變化。

1.4 統計學處理 所有計量數據以（x±s） 表示。采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患兒在使用七氟醚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉時（T1～T6）的SBP、DBP、HR、SPO2均無明顯差異。（P<0.05）各項指標變化見表1。

3 討論

對于小兒全麻維持，我科以往常采用瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉，而丙泊酚為短效靜脈全麻藥，其鎮痛作用弱，需與鎮痛藥合用[1]，兩者均可導致呼吸循環抑制，尤其當快速及大劑量使用時還易發生丙泊酚輸注綜合征。全憑靜脈麻醉時患兒血壓心率常明顯降低，而瑞芬太尼復合七氟醚，術中血壓心率與術前比較無明顯變化，七氟醚也有一定的循環抑制作用，但相比丙泊酚對循環影響要小。丙泊酚長時間輸注后會在體內蓄積，而小兒因為肝腎功能發育不成熟，藥物代謝緩慢而容易出現蘇醒延遲。七氟醚血氣分配系數低，經呼吸道排出迅速，術畢患兒蘇醒迅速完全，因此對于小兒七氟醚比異丙酚更適合麻醉維持。

腹腔鏡手術時間一般較短，要求麻醉誘導快、蘇醒快、并發癥少。人工氣腹的建立可產生明顯的血流動力學變化，如血壓升高、心動過速、兒茶酚胺濃度升高等。同時由于人工氣腹擴張腹膜，腹內壓升高，膈肌運動受限，CO2的刺激以及特殊的體位可使胃內容物反流，增加了術后惡心嘔吐的發生率。小兒組織器官發育不健全，氣腹過程中對CO2 的吸收較多。術中可通過監測EtCO2或動脈血氣分析調節呼吸參數，必要時加大分鐘通氣量加快CO2的排出。

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，血氣分配系數0.63，僅高于地氟醚和氧化亞氮。對氣道無明顯刺激性，有支氣管擴張作用，對一些高氣道阻力患者也可使用。研究表明，七氟醚吸入濃度達8%，患兒亦無拒吸、嗆咳屏氣及喉痙攣[2]。七氟醚肝毒性低，低濃度時對血流動力學的影響較小，對心率無明顯影響，對血壓的影響輕微，血流動力學穩定，麻醉深度容易掌控。具有誘導、蘇醒迅速，麻醉平穩，拔管時間早，定向力恢復時間短等優點。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮痛藥，具有強效鎮痛作用，是同等劑量下阿芬太尼的20～30倍。主要經血漿和組織中非特異性脂酶水解代謝，不依賴于肝腎功能，大劑量使用時不影響術后蘇醒， 主要代謝產物瑞芬太尼酸幾乎無藥理學活性[3]。起效迅速，靜注1min后既達到血腦平衡，消除半衰期3～5min，持續輸注瑞芬太尼后，在體內迅速被代謝和清除，停止給予瑞芬太尼后，3～5min內可恢復，當改變輸注速率時，5～10min即可達到新的穩態血漿濃度[ 4]。藥效持續時間短，劑量容易控制，持續靜脈輸注體內無蓄積，對麻醉蘇醒影響小，心血管系統功能穩定，其藥代動力學特點決定它特別適合短小手術的麻醉，并且適合以連續輸注的方法給藥。停止輸注瑞芬太尼前小劑量舒芬太尼預鎮痛能有效防治麻醉復蘇期急性疼痛，減少復蘇期躁動發生[5]。

單純應用七氟醚在術中維持一定的麻醉深度需要較大劑量，會影響術后的蘇醒和增加不良反應的發生。靜吸復合麻醉是現代麻醉最為常用的方法，瑞芬太尼與七氟醚聯合應用有協同作用，優勢互補，兩者聯合大大降低麻醉起效時間和用藥濃度，明顯減少二者劑量，能達到滿意的麻醉效果并增加麻醉安全性，可以有效減少術后并發癥。我科將七氟醚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉用于小兒腹腔鏡手術，結果顯示不論麻醉手術時間長短，停藥后均很快清醒，術中各項觀察指標與術前無明顯差異（P< 0.05），而且靜吸復合麻醉能夠縮短麻醉后患兒的自主呼吸恢復時間和拔管時間，在麻醉與手術操作重要步驟時患兒的生命體征變化平穩可控，無體動反應，停藥后蘇醒迅速完全，各種反射恢復完善，無肌松殘余，可早期拔管，無惡心嘔吐、劇烈嗆咳、返流誤吸、術中知曉、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸道梗阻等并發癥發生，術后蘇醒期亦無躁動和呼吸抑制發生。雖然瑞芬太尼與七氟醚靜吸復合麻醉安全可靠，但我們也要清楚二者同樣具有一定的不良反應。瑞芬太尼具有劑量依賴性的呼吸抑制作用，對循環功能也有明顯抑制作用[6]，七氟醚也有一定的循環抑制作用，臨床上兩者配伍應用時，應注意劑量不要過大。七氟醚能夠增加患者術后惡心嘔吐的發生率，可應用托烷司瓊類藥鎮吐，術畢追加阿片類鎮痛藥可以明顯降低或預防七氟醚的蘇醒期躁動，七氟醚與鈉石灰作用后產生有毒的分解產物[7]，機控呼吸應維持新鮮氣流量在2L/Min以上。

綜上所述，七氟醚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉用于小兒腹腔鏡手術，可控性強，麻醉深度易于調節，對循環系統的影響較小，麻醉過程平穩，蘇醒迅速完全，能有效減少術中術后的并發癥，是一種理想的小兒全身麻醉方法。但是應該注意瑞芬太尼與七氟醚的給藥速度及劑量，術中加強生命體征的監測，同時備好各種搶救措施。

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編輯/許言