多種解離術在喉返神經嚴重粘連包裹中的應用

摘要：目的 喉返神經在嚴重粘連包裹下，探討何種解離術更適用于甲狀腺手術中喉返神經的解離。方法 針對甲狀腺癌、纖維性甲狀腺炎、食管惡性腫瘤、甲狀腺腺瘤等侵襲氣管甲狀軟骨和喉返神經產生嚴重粘連包裹，運用銳性、鈍性、電切方法對甲狀腺背面和喉返神經進行分離、解剖，總結多種神經解離術的應用特點。結果 共26例喉返神經有嚴重的粘連和包裹，解離甲狀腺與氣管和甲狀軟骨及肌性組織時多采用電切解剖，近喉返神經處解離時則運用銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術，均獲得成功。結論 運用（半）毫米級并神經軸向銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術適用于喉返神經的解離，而對喉返神經周圍的粘連包裹，即甲狀腺背面與氣管甲狀軟骨上肌肉組織的解離則宜選用電切為主的解離術式。

關鍵詞：多種解離術；喉返神經；嚴重粘連包裹

甲狀腺手術中可見喉返神經嚴重粘連、包裹，自2008年01月～2014年06月沭陽縣中心醫院普外科針對此種情況，銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術運用于喉返神經的解離，而對喉返神經周圍的粘連包裹（甲狀腺與氣管甲狀軟骨上肌肉組織）的解離則宜選用電切為主的解離術式，26例手術均獲成功，具體情況如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共26例，男7例，女19例，年齡33～67歲；術前體檢甲狀腺腫塊固定3例，隨吞咽上下運動23例；超聲示甲狀腺內腫塊25例，甲狀腺后方腫塊1例，腫塊最大徑在2.1cm～9.2cm；術前常規檢查并測基礎代謝率。

1.2手術方法

1.2.1麻醉 采用頸叢麻醉或氣管插管；全麻體位：雙肩抬高頸過伸頭后仰位。

手術切口：首選切口為近胸、鎖骨低帽領狀切口，6～12cm；依據術中病理，如證實為甲狀腺癌，部分患者則采用甲狀腺癌根治術切口，長約25cm。

甲狀腺手術思路設計：所有病例術前均未行穿刺活檢，術中將病灶切除后進行快速病理檢查，以結果決定最終的手術方案。

甲狀腺手術解剖路徑：術中先貼甲狀腺邊緣游離，并切斷入出其中的甲狀腺中靜脈及下動靜脈（或分支），接著斷離甲狀腺上動靜脈內側支及峽部，轉向處理上動靜脈（前支、后支）；最后于甲狀軟骨下角下方3cm范圍內邊解剖喉返神經、邊斷離與氣管、甲狀軟骨肌性組織相粘連的甲狀腺。

1.2.2如何判斷和界定喉返神經被嚴重粘連包裹：在處理甲狀軟骨下角下方3cm范圍內甲狀腺背面與氣管、甲狀軟骨肌性組織、喉返神經相粘連的甲狀腺過程中，甲狀腺呈瘢痕狀與甲狀軟骨及肌性組織、氣管粘連，無法識別甲狀腺背面邊界及Zuckerkandl結節或Berry韌帶，喉返神經的解剖、顯露異常困難，（半）毫米級銳性分離大范圍且頻繁使用，解離甲狀腺背面時出血較多，同時分離粘連包裹的時間大于30min或占手術時間的50%以上，則認定為喉返神經被嚴重粘連包裹。

多種神經解離術的應用：分銳性解離、鈍性分離、電切分離三種。電切分離應用在遠離喉返神經的甲狀腺背面解剖中，而銳性解離、鈍性分離則應用在喉返神經的解剖中，銳性解剖多為毫米級甚至半毫米級；如喉返神經明朗，則解剖方向與神經軸相平行，如不明朗則沿氣管約5～25°相對神經軸向進行甲狀腺解離（術中多采用15°）。解剖喉返神經時注意僅顯露其前截面約40～50%，解剖長度在入喉3cm內（甲癌除外），保留表面菲薄的膜性組織及后方脂肪組織以保證基本血供。

喉返神經的解離中，輔助用拇指食指捏摸氣管食管溝內組織，以判斷和發現質韌呈條索狀的喉返神經。

術中發現喉返神經嚴重粘連包裹26例，從范圍上分：甲狀腺（背面）粘連包裹至喉返神經被動粘連包裹19例，單純喉返神經粘連包裹3例，甲狀腺、喉返神經全被粘連包裹4例；而從粘連包裹的材質中又分為纖維性粘連包裹（19/26）、惡性腫瘤（甲狀腺癌、食管癌）（5/26）、血管性粘連包裹（2/26）三種。見圖1～圖3。

術后病理：甲狀腺瘤15例，甲狀腺癌7例，食管惡性腫瘤侵犯1例，甲狀腺腫伴結節1例，橋本氏病1例，纖維性甲狀腺炎1例；單側喉返神經粘連24例，雙側2例。

2結果

共26例喉返神經有嚴重的粘連和包裹，解離甲狀腺與氣管和甲狀軟骨時多采用電切解剖，近喉返神經處解離時則運用銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術，所有喉返神經解離均獲得成功。未發生1例神經主干完全性損傷，術后僅有1例短期內發生聲音嘶啞。

3討論

各類甲狀腺手術是普外科常見的手術之一，喉返神經的保護與解離得當是手術成功的重要標志之一[1]。當甲狀腺背面與氣管、甲狀軟骨及喉返神經嚴重粘連包裹時，無法識別甲狀腺背面被膜邊界及Zuckerkandl結節[2]或Berry韌帶[3]，采用何種方式解除喉返神經嚴重粘連包裹得當呢？

3.1喉返神經的特點和解離要點 喉返神經行走在甲狀腺后偏外氣管食管溝中，左右小有不同，喉返神經入喉處多在甲狀軟骨下角下方1cm區域內，方向與氣管成小于30°的任何角度入喉，位置相對固定；但從甲狀腺下動脈分支間至接近入喉部均因種種因素致其行程不固定[3]。喉返神經的直徑因人而異，該攝像資料證實最粗為3.1mm（圖4）；神經表面有菲薄的包膜與周圍脂肪組織相連，戴乳膠手套后如觸手套外口條索狀膠條，質地偏韌，運用指腹捏挫甲狀腺或腫瘤組織中解離喉返神經時未發現術后有聲音嘶啞現象。當甲狀腺背面與喉返神經行程重合部分發生嚴重粘連包裹時，喉返神經首先受累，因此解離喉返神經是甲狀腺相關手術中重要步驟。術中近喉返神經銳性解離時，方向應以20°為基準，尤其在喉返神經行程不明朗時采用（半）毫米級銳性解離法，可避免損傷神經[4]。

自1999年天津醫科大學附屬醫院李樹玲教授的 \"銳性解剖法在甲狀腺癌中應用\"影像資料公開發行以后，在甲狀腺相關手術中，國內提倡術中顯露喉返神經的重要性被重視，行文作者亦深受影響，凡手術中遇甲狀腺手術區域涉及其背面與喉返神經行程相關時，必先（或同時）將喉返神經解離；近15年的甲狀腺主刀手術370例，未發生1例喉返神經完全損傷。并對保護神經采用的銳性解離術分為毫米級和半毫米級兩種，輔助使用手指探摸識別、分離喉返神經；而對甲狀腺背面與氣管、甲狀軟骨及肌性組織的分離則采用電切為主的方法。在甲狀腺與氣管、甲狀軟骨上肌性組織、喉返神經嚴重粘連包裹的情況下，此法優勢明顯。

3.2喉返神經嚴重粘連包裹的特征及對手術方式的指導 甲狀腺背面與后方組織的粘連多直接將喉返神經粘連并包裹其中，該研究小組在工作中發現有粘連包裹形式可有兩種大分類，按粘連包裹范圍和材質兩種；前者甲狀腺（背面）粘連包裹至喉返神經被動粘連包裹19例，單純喉返神經粘連包裹3例，甲狀腺、喉返神經全被粘連包裹4例；后者纖維性粘連包裹（19/26）、惡性腫瘤（甲狀腺癌4例、食管癌1例）（5/26）、血管性粘連包裹（2/26）。纖維性、非喉返神經性粘連包裹采用電切、銳性解離，因氣管和甲狀軟骨存在易于分離；而涉及喉返神經區域粘連包裹手術時，則以（半）毫米級銳性解離輔助鈍性解離術，術中應結合指觸感覺喉返神經存在的可能，而纖維或腫瘤性粘連雖顏色上表現為灰白色，但質地上卻無\"膠質條索樣\"感覺，此為識別喉返神經的重要標志。

本研究中1例食管鱗癌在侵犯單側喉返神經后出現聲音嘶啞，術中發現近有一2.0cm×2.0cm×1.5cm腫瘤呈糖葫蘆串樣圍繞包裹喉返神經，無法從腫瘤中識別神經，因為神經進入腫瘤后顏色與腫瘤無異，此時通過指腹揉捏分離腫瘤組織和確認條索狀神經顯得尤為重要，在神經解離出來后可對殘余腫瘤組織進行二次修剪剔除，術后第3d聲音漸增高，2年后去世前聲音未再出現嘶啞。

對血管包裹粘連，應以仔細結扎、斷離粗大血管為穩妥。手術中識別喉返神經和血管的方法有四種，①將甲狀腺反復提放時血管會有粗細變化，喉返神經卻沒有[5]；②頸叢麻醉下和患者對話[6]；③用手術刀近甲狀腺部沿其軸作一微小切開，明顯出血者為血管；④喉返神經在指腹觸摸中有條索狀感覺，血管則無。

本研究中未將與喉返神經粘連包裹的組織采取多點取樣，并進行鏡下病理性分析是研究中的缺失，將在以后的工作中完善。

參考文獻：

[1]吳孟超.吳在德《黃家駟外科學》[M].人民衛生出版社，2008，11：237-250.

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[3]郭培義，湯治平，丁自海，等.頸部Berry韌帶區的外科解剖[J].解剖學研究，2011，33（5）：340-343.

[4]董涇青，雷尚通.甲狀腺手術中顯露喉返神經以避免喉返神經損傷的臨床意義[J].中國普通外科基礎與臨床雜志，2012，19（3）：297-299.

[5]鄒漢青，朱旬，邢春根，等.咽下縮肌入路解剖喉返神經在神經修復中的應用[J].實用醫學雜志，2011，27（21）：3918-3919.

[6]吳恢升，陳偉財，王敏，等.顯露喉返神經在甲狀腺切除手術中臨床意義[J].中國現代手術學雜志，2013，17（2）：108-110.編輯/申磊