58例重型顱腦損傷患者的呼吸道護理

摘要：目的 探討重型顱腦損傷患者呼吸道臨床護理的方法及要點，以提高護理水平。方法 對2012年1月～2014年1月收治的58例重型顱腦損傷患者在常規治療基礎上，對其呼吸道進行重點護理，包括及時暢通呼吸道、加強早期氣道濕化、應用多種排痰方法、人工氣道護理及呼吸機的早期使用等措施，為患者生命的救治發揮了重要作用。結果 22例（37.9%）恢復良好，4例（6.8%）伴功能障礙，2例（3.4%）呈植物生存狀態，10例（17.2%）自動放棄，20例（34.5%）死亡。結論 重型顱腦損傷患者病情危重，加強呼吸道護理，能改善呼吸功能，降低肺部感染發生，防止繼發性腦損害。

關鍵詞：重型顱腦損傷；呼吸道；護理

重型顱腦損傷患者病情危重，變化迅速，其病死率和致殘率較高[1]。重型顱腦損傷患者常因中樞直接或者間接損傷而導致咳嗽反射，吞咽反射減弱或消失，若不及時有效清理呼吸道分泌物，極易并發肺部感染，誘發或加重腦缺氧和腦水腫以及其他臟器功能的衰竭[2]，因此加強呼吸道護理，預防控制肺部感染，對挽救患者生命，降低病死率、致殘率意義重大。我們對2012年1月～2014年1月收治的 58 例重度顱腦患者，采取積極有效的措施對呼吸道進行重點護理，為成功救治患者發揮了重要的作用。

1資料與方法

1.1一般資料 符合臨床診斷標準的重型顱腦損傷患者58例，其中男34例，女24例；致傷原因：車禍25例（34.1%），墜落13例（22.4%），其他傷20例（43.5%）。入院后其昏迷程度按照格拉斯哥（GCS）評分標準，6～8分為26例（44.8%），3～5分為32例（55.2%）。

1.2方法

1.2.1治療方法 58例重型顱腦損傷患者中急癥手術治療的35例，采取保守治療的23例；氣管切開的15例，氣管插管的43例；機械通氣的50例。

1.2.2呼吸道護理

1.2.2.1及時暢通呼吸道 快速清除呼吸道內分泌物、異物、血塊等；放置口咽或鼻咽通氣管，病情嚴重者行氣管插管或氣管切開；將患者置于斜坡臥位，以防止誤吸并予高流量氧氣吸入。

1.2.2.2加強早期氣道濕化 采用氨溴索（商品名：沐舒坦30 mg、特布他林和布地奈德各 1 mg 加 2 mL 生理鹽水霧化吸入、以及運用泵注連續濕化法。

1.2.2.3排痰方法 物理排痰法如加強翻身叩背，體位引流等使患者肺部及氣管內積存的痰液流入大氣管而排出，叩背時應手背屈起，四指并攏，叩背時由下向上由周圍向肺門叩。采用正確的吸痰方法：為保證無菌操作，避免加重病人缺氧， 吸痰時最好由兩人配合同時進行， 吸痰前先用簡易呼吸氣囊手控過度通氣5～10 次（咳嗽反射弱者，可使用此方法4次/d）， 然后再向氣管內注入生理鹽水3～5 mL，最后用簡呼吸氣囊做幾次過度通氣，使生理鹽水盡可能分散到終末細支氣管。吸痰前后要結合翻身、叩背，使痰液從周邊肺野向中心集中，便于吸出。吸痰時要輕、提、轉、快，及時給氧，保持導管無菌。在吸引時，如1.2.2.4人工氣道護理 妥善固定面罩，以防面罩與連接管道的滑脫，防止人工氣道的移位、脫開和阻塞。對于面罩通氣患者防止面部皮膚的壓迫和受損。為防止氣管插管移位，在每次改變患者體位時用手固定患者的氣管插管，以防止滑脫。護士每班應至少檢查一次氣管插管氣囊的充氣情況及氣管插管置入的長度，聽雙肺呼吸音是否對稱，防止氣管插管移位而造成單肺通氣。

1.2.2.5人工氣道氣囊管理 使用低壓高容氣囊，充氣方法用最小漏氣技術和最小閉合技術。放氣囊前要吸凈口鼻、咽部及囊上分泌物，放氣囊時行氣道深部吸痰，并根據病情進行氣囊放氣和位置的調整。

1.2.2.6呼吸機的早期使用 初始采用控制機械通氣（CMV）或同步間歇指令通氣（SIMV）模式。CMV的潮氣量10～13 mL/Kg，呼吸頻率14～16次/min，呼吸之比1∶1～1∶2，FiO2 40%～60%，濕化瓶溫度32℃～34℃。使用呼吸機15～30 min查血氣相關指標，根據測試結果酌情調整呼吸機參數。必要時加用壓力支持通氣（PSV）或呼氣末正壓通氣（PEEP）模式。

1.2.2.7加強基礎護理，預防控制肺部感染 嚴格做好手衛生，注意呼吸機清潔與消毒。加強營養，以提高抵抗力，創傷后機體處于高代謝狀態，采用胃腸營養與靜脈營養相結合的方式，盡早供給高蛋白高熱量、高纖維素食物，增強機體免疫功能。定期行痰培養和藥敏試驗，以便及時合理選用抗生素來預防和治療肺部感染。

2結果

58例患者中，未并發肺部感染28例（48.6%），并發肺部感染30例（51.4%），其中感染控制的18例（60.0%），其余為合并呼吸衰竭、心衰各3例、腦疝死亡3例。隨訪6個月，依格拉斯哥預后評分標準判斷療效，22例（37.9%）恢復良好，4例（6.8%）有功能障礙，2例（3.4%）呈植物生存狀態，10例（17.2%）自動放棄治療，死亡20例（34.5%）。

所有患者中行氣管插管43例（74.1%）、氣管切開15例（25.9%）；人工機械通氣52例（89.7%），未出現氣管內出血、套管阻塞、脫落等并發癥；通過有效的呼吸道護理，患者病程明顯縮短，其肺部感染發生率控制在51.4%，顯著低于國內平均感染率[3]。

3討論

重型顱腦病情危重，變化迅速，其病死率和致殘率較高，而且常因咳嗽反射，吞咽反射減弱或消失而導致肺部感染。有研究表明[4]，肺部感染是導致重型顱腦損傷患者死亡的重要原因，因此重視和加強患者肺部抗感染治療及護理尤為重要。

我們研究中發現：及時暢通呼吸道是搶救的前提，且注意避免胃內容物返流與誤吸，在危重情況下要行氣管插管或氣管切開。黃艷等發現早期氣管切開能減少由誤吸導致的呼吸功能不全，解除呼吸道梗阻，減少氣道阻力和呼吸道死腔，降低肺部感染發生率[5]。本組15例行氣管切開者，存在呼吸道內有嘔吐物、呼吸障礙及氧飽和度下降等危機現象，通過氣切機控呼吸后增加肺通氣量，改善呼吸功能使患者轉危為安。我們運用不同排痰方法的結合，早期氣道濕化管理，正確的吸痰措施，以及正確有效的人工氣道護理等措施后，能夠有利于患者呼吸道通暢，對縮短拔管時間有積極的意義。機械通氣能糾正低氧血癥和高碳酸血癥，是治療顱腦損傷的一項重要措施，在尚未出現呼吸衰竭前即給予機械通氣 ， 可提高患者生存率，改善預后[6]。所以，呼吸機的早期使用和精心護理在這類患者的搶救中非常重要。

通過對58例重型顱腦損傷患者的精心護理，我們認為及時暢通呼吸道、加強早期氣道濕化、采用多種排痰方法排痰，以及人工氣道護理和呼吸機的早期使用能明顯降低肺部感染率、改善腦缺氧，減少各種并發癥，促進患者的康復。 參考文獻：

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[2]朱進，楊平來，周立田.重型顱腦損傷合并院內肺部感染80例分析[J].臨床神經外科雜志，2013，10（01）：51-52

[3]陳治標，陳謙學，魏婕，等.112例老年人急性重度顱腦損傷的特征與救治分析[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（1）：16-18.

[4]林江凱.顱內壓增高與呼吸功能不全[J]. 國外醫學.神經病學神經外科分冊，2003，22（6）： 286

[5]黃艷，胡琳，黃豪，等.老年重度顱腦損傷急性期呼吸道護理[J].華西醫學，2012，27（9）：1390-1391.

[6]張玲，賈玉娥.顱腦損傷后機械通氣患者的護理[J].吉林醫學，2010，21（2）：21-24.

編輯/肖慧