重型顱腦損傷患者與腸內營養支持

重型顱腦損傷是人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸等自主調節中樞神經功能紊亂，而導致兒茶酚胺，糖皮質激素，胰高血糖素等分泌增加，胰島素分泌減少，機體分解代謝增強耗能增加，此種高代謝反應會消耗體內貯存的能量，損害機體組織器官，并發感染等。隨著對營養支持研究及對腸道在創傷應激中所起的重要作用的認識，營養支持成為重型顱腦損傷的重要治療措施之一。早期給予腸內營養支持是維護機體代謝，保持組織器官的結構和功能及減輕繼發性損傷起到重要作用，現將重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持護理進展的綜述如下：

1腸內營養支持發展

1.1腸內營養支持的發展 營養支持除能維護氮平衡外，更具有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應的作用，從而維護細胞、組織器官的功能，促進患者康復，提高生存率。到了80 年代，首選周圍靜脈，從90 年代開始，則認為當患者腸道功能良好時，推薦給予早期腸內營養支持治療。

1.2早期腸內營養支持的優勢

1.2.1營養支持與機體氮平衡 重度顱腦創傷后由于消化道血液灌注量急劇減少，自主神經、內分泌代謝失衡，發生高代謝反應，然后加上疾病本身對機體能量的消耗，就會引起不同程度的營養不良。一般多使用熱卡25～30 kcal/kg·d，蛋白質1.5g/kg·d的標準供給，以免增加呼吸、循環系統和肝臟的負擔。研究表明，予患者適當低熱量攝入可保證機體達到正氮平衡，機體也不易出現肝腎功能損害。

1.2.2營養支持與機體免疫功 顱腦損傷所造成的應激反應可使患者免疫功能下降，人體顱腦損傷后72h會發生免疫功能抑制，3～6d達到高峰，一般可持續4w以上。故對細胞免疫的影響尤為嚴重，早期給予腸內營養支持可以促進鐵蛋白的上升及淋巴細胞的生長，提高機體免疫力，降低繼發感染，對機體的愈后有很大作用。

1.2.3營養支持與胃腸黏膜 機體如果在正常狀態下，30%循環血流經胃腸道，當機體遭受嚴重創傷或休克時，為了使心腦等重要器官得到一定的保護，全身血液會重新分配，使得胃腸道血流明顯減少。胃腸道是最早發生缺血缺氧，故早期腸內營養支持有利于減少胃黏膜損傷的形成，對胃粘膜起到一定的保護作用。營養液會中和分泌亢進的胃酸，減少對黏膜的損害；適量的胃內容可刺激胃腸蠕動，增加胃黏膜血流，防止黏膜上皮細胞因為缺血缺氧造成壞死；由于腸內營養含有比腸外營養更多接近人體的微量元素與電解質，更有效地維持水電解質平衡，減少水電解質紊亂所帶來的組織水腫等情況；盡早恢復腸道吸收和排泄功能，穩定內臟血流的流通性與胃黏膜完整性，保護胃腸道正常菌群，減少腸源性感染；此外，腸內營養可通過吸收完全腸外營養所缺乏的谷氨酰胺和膳食纖維，為修復胃腸黏膜提供底物，減少應激性潰瘍出血的發生。

1.2.4營養支持與損傷后高血糖 一般在顱腦損傷后24h內容易出現高血糖現象，主要是因為兒茶酚胺水平的升高。傷后血糖增高水平與傷情的嚴重程度相關，就是說血糖越高，其造成重殘、植物和死亡的危險也越高，可以說血糖水平的高低是判斷腦損傷程度和預后的可靠指標。一般因為病情需要禁食，需禁食24h后肝糖原儲備消耗殆盡，可免疫系統、腦神經細胞等仍需葡萄糖的直接供能才能維持正常工作，這種情況下，更容易導致嚴重的并發癥。早期為患者提供腸內營養，既有充足的熱量供應，同時保護機體免疫功能，有效[4]控制低蛋白血癥和高血糖，促進腸道吸收，及早恢復排泄功能，有效防止菌群移位和胃腸功能衰竭，一般將血糖控制在6～8 mmol/L的范圍內，這樣腦神經細胞的能量供應得到了保證，同時也避免了由于高血糖引起的乳酸堆積所造成的損害，促進神經功能的恢復。

2營養支持時間

重型顱腦損傷后，腸道系統作為應激的器官會發生一系列功能障礙，故早期的腸內營養顯得尤為重要。早期腸內營養是指傷后24～48h、水電解質紊亂給予糾正后，沒有腸內營養禁忌癥的情況下給予。重型顱腦損傷患者為獲取充足的營養支持，應在損傷后不遲于72h內開始腸內營養。

3選擇添加劑

近年來隨著對臨床營養支持的研究不斷深入，單純的營養治療、代謝支持和代謝調理已逐漸轉變為免疫營養治療，精氨酸在改善嚴重創傷、感染及大手術等應激狀態下患者的免疫功能和蛋白代謝中有著重要的作用。谷氨酰胺是一種特殊的營養物質，具有營養及免疫的雙重作用，可以提供淋巴細胞所需要的呼吸燃料及核酸合成的氮源，促進 T 細胞合成，還可刺激腸粘膜免疫應答，維持腸道局部免疫功能。在阻止顱腦損傷患者腸源性細菌易位、內毒素血癥反應、全身炎癥反應、繼發性腦損害及縮短患者在重癥監護病房治療的時間，降低患者的死亡率等方面都有重要的意義。

4輸注途徑

腸內營養輸注的途徑為經鼻胃管、胃造口管、空腸造口管，鼻胃管在臨床管飼應用中最為普遍，一般經鼻插管，也可根據臨床具體情況經口插入，一般將喂養管送至十二指腸才能增加耐受。經鼻一空腸管或空腸造口管的好處在于即使臨床上無腸鳴音存在的患者也能很好地耐受空腸喂養，保證患者在72h內獲得較高的熱量供應和較好的氮平衡，防止胃反流和誤吸。

5腸內營養方式

主要包括分次投給法、間歇重力滴注和連續營養泵滴注。分次投給是指將營養液（一次小于200ml）通過飼管注入，這種方法因簡單易行，臨床上仍在使用，但這種操作容易引起腹脹腹瀉等并發癥，尤其對危重患者而言，不易耐受。間歇重力滴注是指每次將250～400ml的營養液通過重力或泵滴注，一般持續30～60min，將營養液總量分4～6次/d輸注。持續輸注是指通過鼻飼泵持續鼻飼8～24h。有研究發現間歇性喂養較持續性喂養可更快地滿足重度創傷患者所需要得能量，而且吸人性肺炎發生率較低。持續性喂養較間歇性喂養胃內殘留物少、嘔吐及腹瀉發生率低，為了預防了傾倒綜合征的發生，一般輸注6h以上時應暫停鼻飼。

6腸內營養并發癥

并發癥的護理：①腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等。注意調節輸入營養液的速度，溫度不宜過低。避免營養液被污染，患者發生腹瀉時，應及時使用藥物治療。為了預防腹瀉和便秘發生，可以選用含有膳食纖維 的EN 制劑。②上消化道出血。是重型顱腦損傷的最常見并發癥，一般出血停止 6h 后開始腸內營養為宜，同時使用抑酸護胃的藥物。③胃食管反流比較常見。若病情允許應采取半臥位，最好是30～45°臥位，并在鼻飼后30min內保持半臥位。若胃殘留量多，發生反流和誤吸率越高。其他的護理：①喂養管要固定妥善，定時以溫水沖洗管道，防止堵塞。定期更換鼻胃管，1月為宜。②對吞咽和咳嗽反射減弱的患者，防止嗆咳與窒息，應頭偏向一側，及時清除呼吸道的分泌物，開放氣道，必要時行氣管插管或氣管切開術，做好急救措施。

7結論

重型顱腦損傷患者的代謝及病理改變極復雜，隨著營養支持及各種細胞因子、炎癥介質及各種激素分泌調節的不斷深入研究，早期EN應用于重型顱腦損傷的目的不僅僅是為了提供營養，而是盡量可以達到藥物治療的作用，提供的營養物質，盡量能滿足機體蛋白質、維生素、微量元素代謝的需要。

參考文獻：

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[4]靳利英，劉波.腸內營養在重型顱腦損傷并發上消化道出血患者中的應用[J].中國實用醫藥，2009，2（5）：70-71.

編輯/申磊