1例多發(fā)顱內復雜動脈瘤夾閉術及動脈搭橋術患者的圍手術期護理

摘要：報告了對1例右側大腦中動脈M2段遠端梭形動脈瘤，采用自體顳淺動脈移植、行血管搭橋及對前交通動脈瘤行夾閉術的患者圍手術期的護理。認為術前應充分了解患者的心理狀態(tài)，做好基礎護理，控制血壓，防止動脈瘤破裂。術后嚴密觀察患者的生命體征、意識及瞳孔的變化，嚴防顱內出血；注意有無感覺障礙、失語或偏癱等缺血性腦損害的表現，盡早發(fā)現并采取有效預防措施；防止吻合血管血栓形成；預防應激性潰瘍的發(fā)生。本例患者在住院期間未發(fā)生護理并發(fā)癥。

關鍵詞：復雜動脈瘤；動脈瘤搭橋； 圍手術期護理

血管搭橋技術是處理顱內復雜動脈瘤的重要手段[1]。目前常用的移植血管有大隱靜脈、橈動脈、顳淺動脈、枕動脈等。根據它們提供的血流基.大隱靜脈為高流量搭橋。橈動脈為中流量，顥淺動脈、枕動脈為低流量。顱內動脈累及頸內動脈或椎基底動脈需行載瘤動脈閉塞者行高流量搭橋治療。對血流量需求相對較少部位的動脈瘤可行低域或原位搭橋。因此，加強顱內血管搭橋手術的圍手術期護理，能夠保證手術治療效果.提高手術成功率，我們不但要充分了解該手術的特點，更要具有高度的責任心，嚴密觀察病情變化，扎實做好基礎護理，預防并發(fā)癥發(fā)生，或使各種并發(fā)癥在早期得到及時治療，確保手術治療的成功率。我科2013年4月采用自體顳淺動脈移植、動脈搭橋術治療復雜動脈瘤1例，效果良好。現將有關圍手術期護理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，男性，58歲，因頭痛1w至當地醫(yī)院檢查頭顱CT示右側顳葉區(qū)出血，查腎上腺CT平掃示腹主動脈夾層動脈瘤并跨腎動脈水平，遂轉診至我院查胸腹部CTA示主動脈夾層（Ⅲ型），內膜撕裂一直延伸到雙側髂外動脈起始段。為進一步診治于2013年2月23日 收治我院。患者既往有\(zhòng)"高血壓\"病史多年，自服降壓藥控制尚可。入院后予完善相關檢查，明確診斷，排除手術禁忌，于2013年4月13日在全麻及全身肝素化下行右額顳開顱前交通動脈瘤夾閉術+右大腦中動脈瘤血管搭橋術，術后轉監(jiān)護病房進一步治療，心電監(jiān)護，吸氧，預防感染和癲癇，尼立蘇等對癥支持治療。術后第2d患者右側瞳孔散大，光反射遲鈍，急查CT示：右側額顳部顱內血腫，于急診行顱內血腫清除術，術后予擴容、止血、神經營養(yǎng)、康復等對癥處理，患者病情逐漸好轉。術后1w CTA顯示：搭橋血管吻合好，遠端血流正常。于2013年4月23日轉普通病房進一步治療。2013年4月30日復查CT未見明顯異常，左側肢體功能恢復至3級，囑外院行高壓氧治療。

1.2手術方法 全麻成功后，患者取仰臥頭側位，游離顳淺動脈，切開并分離顳肌，沿大腦前至前交通，見前交通一動脈瘤，大小約5mm，予以夾閉。顯露大腦中動脈，沿中動脈上干向遠端分離，顯露大腦中動脈瘤體，大小約3.0×2.5×2.5 cm，呈囊狀擴張，遠端2支血管自瘤體發(fā)出，大腦中下干與之并行，分離下干約1 cm，并臨時阻斷，取分離的顳淺動脈，與大腦中下干行端側吻合，作為搭橋供血端。吻合成功后撤除阻斷夾，檢查吻合口通暢，動脈充盈且無漏血。再阻斷上干動脈瘤近端以及2根遠端分支，行架橋動脈與遠端動脈端-側吻合，吻合成功后撤除阻斷夾，仔細檢查吻合口通暢，動脈充盈且無漏血。術中多普勒探測搭橋血管及分支血管均通暢。

2術前護理

2.1術前準備 術前完成血常規(guī)、 血型、 出凝血時間、肝腎功能、心電圖、 胸片、CTA及DSA等檢查，常規(guī)行剃頭，禁食禁飲。囑患者臥床休息，減少不必要的活動，保證患者休息，保持病房安靜，保證充足營養(yǎng)和睡眠。囑予阿司匹林300 mg po qd，加用低分子肝素，完善CT、MRI檢查。因術后患者需嚴格臥床，故術前應訓練患者床上進食、床上大小便、肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等。查雙側Allen試驗示：雙側掌淺弓和掌深弓血運吻合良好。

2.2心理護理 復雜顱內動脈瘤患者往往病情較重，常合并其他心腦血管疾病，且進行顱內血管搭橋的動脈瘤往往比較復雜，需要告知患者及家屬手術的必要性及可能存在的風險，向患者講解手術中需要其配合的事項，以消除其緊張恐懼的心理，讓患者在較好的心理狀態(tài)下接受手術并以充分的合作。

2.3監(jiān)測血壓 定時測量血壓，一旦發(fā)現血壓升高，應采用有效降壓藥物，降壓不能過快、過猛，控制血壓于正常水平，以免血壓波動過大，引起腦供血不足或過度灌注，導致腦缺血、腦水腫以及腦出血。避免一切可以引起顱內壓增高的因素，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。因此，安慰患者，使其保持良好的心態(tài)。進食飲水時應抬高床頭，減慢速度，防止誤咽引起嗆咳；預防感冒、 咳嗽，劇烈咳嗽者應給予鎮(zhèn)咳藥，應鼓勵患者多食蔬菜、 水果，粗纖維食物如山芋等。給予便塞停5 mg，1次/d口服，保持每日大便規(guī)律通暢。減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生。

3術后護理

3.1體位 術后麻醉未清醒時給予平臥位，頭偏向一側，清醒后絕對臥床2d，予床頭抬高15°～30°，以促進腦部血液回流，降低顱內壓，減輕腦水腫。盡量減少頭部活動，防止移植血管扭曲。

3.2嚴密觀察生命體征變化 專人監(jiān)護，給予吸氧，密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度、意識、瞳孔的變化。記錄患者肢體活動、感覺及各種反射的變化。

3.2.1 觀察有無顱內出血癥狀 有文獻報道，再出血的最高危險發(fā)生在動脈瘤破裂后的第一周后期及第二周早期[2]由于術前常規(guī)使用抗凝藥物及術中全肝素化的應用，容易誘發(fā)顱內出血，所以責任護士應了解手術過程及術中出血情況、抗凝藥的應用等。每15～30 min監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動、感覺情況，評估患者的肌力。本例患者術后神志淺昏迷，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，雙側瞳孔等大，對光反射靈敏。于術后第2d出現右側肢體抽搐，雙側瞳孔不等大。神志淺昏迷，左側肢體偏癱，右側肢體刺痛屈曲，肌張力不高。復查頭顱CT示：右側手術部位顱內血腫，中線偏移，立即在全麻下行腦內血腫清除加去骨瓣減壓術，術后患者意識狀態(tài)逐漸由昏迷轉為清醒，經康復治療后左側肢體肌力恢復成Ⅲ級，右側肢體活動可，能完成指令動作，肌張力不高。

3.2.2 血壓控制 血壓控制在偏高于基礎血壓的10%～15%，因為血壓過高，再灌注會引起腦出血，血壓過低腦灌注量不足會引起腦血管痙攣和腦缺血[3]。該患者術后血壓波動于140～160/95～105 mmHg。

3.2.3鈣離子拮抗劑的應用 動脈瘤術后病員較易發(fā)生腦血管痙攣，而廣泛腦血管痙攣，會導致腦梗死發(fā)生，病人發(fā)生意識障礙、偏癱，甚至死亡。患者術后應用尼莫同10 mg，2～5mL/h持續(xù)泵人，主要作用是防止腦血管痙攣。使用中注意事項：①避光保存，輸注時使用避光注射器和延長管；②輸液方式選擇持續(xù)注射泵輸入，以維持其有效、恒定的血藥濃度，利于發(fā)揮藥效；③應現配現用，嚴格控制泵人速度，根據血壓及時進行調節(jié).防止發(fā)生低血壓；④注意配伍禁忌，避免與鈣離子拮抗劑合用，腦水腫或顱內壓增高者禁用。

3.3腦缺血的觀察與護理 腦缺血的發(fā)生與術中血管阻斷時間密切相關[4]。術中采取加深麻醉可增加腦組織對缺血的耐受性；輕度提高全身動脈壓可通過側支循環(huán)增加阻斷動脈遠側的局部腦血流量。術后注意觀察患者有無動脈供血區(qū)神經功能缺失的表現，感覺障礙、失語或偏盲等。應保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧（2L/min～3L/min），定時給予甘露醇加地塞米松脫水。有腦缺血癥狀者采用\"三高治療\"。即高血壓、高血容量和高血液稀釋療法，有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧，但有加重腦水腫、增高顱內壓的危險。治療期間嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、顱內壓及生命體征變化。應用擴容治療，保證每日輸液量在4000 mL以上。

3.4消化道出血預防及護理 由于該手術時間長，創(chuàng)傷大，加上抗凝藥應用，需注意預防應激性潰瘍所致的消化道出血。注意觀察胃液的顏色性質。術后常規(guī)使用蘭索拉唑靜滴或奧克40 mg靜推，2次/d。早期經胃腸道進食對于預防應激性潰瘍亦有重要作用[5]。患者術后第1d即給予流質飲食，如米湯。試餐無異常后第2d可給予半流再逐漸過渡到普食。鼓勵患者進食低鹽、低脂、易消化飲食，少食維生素運含量高的蔬菜，如菠菜、香菜、綠莧菜、韭菜等。保持大便通暢，防止用力排便。

3.5偏癱肢體的康復訓練 內容包括良肢位體位擺放、定時翻身（1次/2h）、肢體被動活動、定時搖床、呼吸訓練、咳嗽排痰和體位引流；患者生命體征穩(wěn)定后，在專業(yè)康復治療師指導下，行神經肌肉電刺激、肢體主動運動、坐站位平衡訓練、吞咽言語和認知訓練。經過15d康復護理和訓練，患者左側肌肉力量全部達到3級肌力以上。

總之， 對于復雜顱內動脈瘤行顱內外搭橋術的患者， 在手術前應該做好充足的準備，積極完善各項術前檢查，加強與患者及家屬的溝通，減輕患者心理負擔，做好健康宣教，加強營養(yǎng)，控制血壓，術中加強血壓控制，特別是防治臨時阻斷血管時間過長引起缺血性改變，術后嚴密監(jiān)測生命體征的變化， 防止血管痙攣， 保證搭橋靜脈的血管通暢[6]。對于動脈瘤患者， 無論術前、 術中還是術后， 血壓的控制極為重要， 良好的血壓控制是進行手術的前提條件， 有效的灌注壓可以避免搭橋血管的閉塞， 防止血管痙攣以免引起大面積的腦梗死， 同時防止過高的血壓引起再出血。良好的圍手術期護理對手術成功具有重要意義。

參考文獻：

[1]張麗.血管搭橋顱內巨大動脈瘤孤立術病人的術后護理[J].護理研究，2010，24（3）：750-751.

[2]陳愛琴，茹衛(wèi)芳，繆建平.顱內動脈瘤再出血的危險因素和護理對策[J].護理與康復，2004，3（2）：30-31.

[3]王金霞，曹婷，李莉.顳前淺動脈-大腦中動脈搭橋患者的圍手術期護理[J].護理學雜志，2008，23（6）：20-21.

編輯/申磊