主動脈夾層危險因素的Logistic回歸分析

摘要：目的 探討主動脈夾層發生的危險因素。方法 根據目前流行病學資料提供的發病率確定病例組及對照組的樣本量，按1：2分組進行病例對照研究，采用查閱病歷及電話回訪收集患者一般資料和臨床資料，運用logistic回歸分析主動脈夾層發生的危險因素。結果 單因素分析顯示，AD發病分別為患者性別，年齡，吸煙史，舒張壓，主動脈擴張、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、遺傳性結締組織病，先天性血管畸形等病史相關；多元Logistic回歸分析顯示，性別、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、遺傳性結締組織病、先天性血管畸形為AD發病的危險因素，而舒張壓為保護因素。結論 性別、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、遺傳性結締組織病、先天性血管畸形均是AD發病的危險因素。

關鍵詞：主動脈夾層； 危險因素；Logistic回歸分析

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是由于主動脈中層的退行性病變或者囊性壞死引起內膜的撕裂，血液從撕裂口灌注入動脈壁內，造成內膜與中層和外膜之間隔離形成一個假腔，假腔可以順向也可以逆向擴展至主動脈各個分支而出現相應臟器的灌注不足、填塞綜合征或者瓣葉關閉不全等[1]。根據美國1980年前的資料估計AD的年發病率約5～10例/百萬[2]， 但隨著診斷技術的不斷提高，目前實際發病率要遠遠高于這個數值。從理論上講，所有破壞主動脈中層結構的因素均可導致主動脈擴張、動脈瘤的形成，并最終導致壁內血腫、主動脈層或夾層破裂。但目前對于AD的病因和發病機制仍不明確，普遍認為AD是一種多基因疾病，受遺傳因素與環境因素的共同作用而發病。本研究擬運用logistic回歸分析的方法探討AD發病的主要危險因素，為AD的預防和臨床干預提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇于2009年1月～2011年12月在中南大學湘雅二醫院確診并住院治療的405例主動脈夾層患者作為調查對象，按1：2比例在該院體檢中心體檢的非AD的其他患者作為對照組調查對象。

1.2方法 采用1：2病例對照研究，以主動脈夾層是否發病為因變量，記錄所有入選者的性別、年齡、職業、吸煙史、飲酒史、體重指數、收縮壓/舒張壓、心率、主動脈夾層分型（按Stanford標準分為A、B型）、既往病史（如主動脈擴張、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓病、糖尿病、遺傳性結締組織病、先天性血管畸形等），以上述因素作為自變量。

1.3對資料中的分類變量進行賦值并與計數資料一并錄入數據庫，所有資料均用SPSS17. 0統計學軟件包進行統計學處理，計數資料用頻數、百分數（%），組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t 檢驗，從而篩選出與AD發病相關的因素；然后對篩選出的相關因素進行Logistic多元回歸模型預測AD發病可能的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果：病例組405例患者中男341例（84.19%），女64例（15.81%），男女比例5.33：1；對照組中男392例（48.40%），女418例（51.60%），男女比例0.94：1。采用卡方檢驗或t檢驗對所有調查因素進行分析后，與AD發病有統計學意義的因素共有11個，分別為患者性別，年齡，吸煙史，舒張壓，主動脈擴張、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、遺傳性結締組織病，先天性血管畸形，以上11中因素P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

2.2 多因素logistic 回歸分析結果：對單因素分析與AD發病有顯著統計學意義的11個因素進行條件多因素logistic回歸分析，結果顯示，在α=0.05水平下，有7個變量入選：患者的性別、舒張壓、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、遺傳性結締組織病、先天性血管畸形；逐步擬合的多元回歸方程有統計學意義（F=191.29，P<0.01），其中性別、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、遺傳性結締組織病、先天性血管畸形為AD發病的危險因素，而舒張壓為保護因素。見表2。

3 討論

AD在急性期有較高的病死率，若不治療，在起始48h內的病死率為每小時1%，即使是早期正確做出診斷并給予合理治療，由于潛在的并發癥而導致死亡的患者也很多。因此，AD不但要求必須早期正確診斷與治療，還要積極識別危險因素。

本研究中通過單因素分析，有11種因素被認為與AD發生有顯著地統計學差異，其中男性比女性更容易發病，年齡越大越容易發病，吸煙患者更容易罹患主動脈夾層，舒張壓越低越容易發病，有主動脈擴張、主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、遺傳性結締組織病，先天性血管畸形等病史的更容易發生主動脈夾層。將上述11因素引入logistic 多元回歸方程進行分析，有7個因素進入回歸模型，通過logistic 回歸模型擬合7個自變量對因變量的影響，偏回歸系數越大說明其影響作用也越大，在回歸模型中得出男性、有主動脈炎、動脈粥樣硬化、高血壓、遺傳性結締組織病，先天性血管畸形等病史是AD發生的危險因素，舒張壓是AD的保護因素。

AD發病是多種因素共同作用的結果。其中高血壓是公認的首位AD的易感因素，62%～78%的AD患者有高血壓[3]。既往研究發現，高血壓可能是通過改變血流動力學以及其誘發的細胞外基質變化和血管平滑肌細胞變化（移行、增生）一起導致血管的形態、結構和機械性能改變，提供AD等血管疾病發生的病理基礎[4]，本研究中也發現高血壓病史是AD發生的危險因子之一，可能是發生主動脈夾層病理改變的始動因素。因此，在AD預防和治療過程中應積極控制血壓，尤其是血壓的波動具有重要的臨床意義.中層平滑肌代償性增加，彈力纖維增多，代償性對抗切應力的增加，當切應力的增加超過中層的代償能力時則引起中層結構破壞，易發生夾層。另一方面，縱向切應力的增加則易使主動脈分層。高血壓引起AD與主動脈中層結構特征也有很大關系，中層內1/3和外2/3的擴張性不同，外2/3的擴張性比內層強，當作用于血管壁的切應力異常增加時，由于這兩部分的擴張程度不同主動脈結構和功能發生了明顯的變化，主要表現為內徑擴大、內膜.中膜厚度增大、彈性降低，并且隨著高血壓分級的增加上述變化加重，從而易發生夾層。

Coady等[5]臨床研究發現并不是所有的動脈粥樣硬化病理類型都是AD的高危岡素，而動脈粥樣硬化潰瘍和壁內血腫這兩種病理改變與AD形成有著強烈的相關性。本研究也提示動脈粥樣硬化是AD發病的危險因子。既往研究認為動脈硬化能侵及動脈中層血管致動脈血供的削弱造成血管內膜增厚、管腔狹窄，從而使得主動脈中甚營養不良，導致主動脈中層平滑肌細胞和彈力纖維發生變性、斷裂、溶解或消失，甚至為小的瘢痕組織所代替，動脈粥樣硬化斑塊中的細胞外基質合成與降解的失衡，這些病理及細胞分子生物學特點均造成了主動脈夾層結構的薄弱，促使AD的發生，并在發展過程中起了推動作用[6]。

很多遺傳性疾病，特別是一些結締組織病使主動脈壁結締組織內在缺陷導致中層囊性變，膠原蛋白和彈性纖維減少或者變性、壞死，內膜缺乏支持而破裂形成AD。這類疾病是年輕AD患者最常見的病因，目前已知有4種遺傳性結締組織疾病影響主動脈壁，包括馬凡氏綜合征（MFS）、ED綜合征（EDS）、主動脈瓣二葉畸形（BAV）及家族性無癥狀性AD分離（TAAD）。以MFS最為常見。這些遺傳因素可能本身能導致AD的發生，有些也可能是通過與環境因素交互作用共同導致AD的發病。在臨床工作中應該重視這些危險因素，必要時并進行適當的干預。

參考文獻：

[1] 陳曦. 主動脈夾層病因學進展[J]. 心血管病因學進展，2008，29（4）： 549-553.

[2] Wheat Jr M W. Acute dissecting aneurysms of the aorta： diagnosis and treatment-1979[J]. American heart journal， 1980， 99（3）： 373-387.

[3] KhanIA， NairCK. Clinical， diagnostic and management perspectives of aortic dissection [J]. Chest， 2002， 122（1）： 311-228.

[4]Papadopoulos DP，Makris TK.Krespi PG. Changes in metalloproteinases in healthy normotensive patients with high-normal blood pressure [J]. Eur Cytokine Netw， 2005， 16（3）： 211-214.

[5] Coady MA，Rizzo JA，Elefieriades JA.Pathologic variants of thoracic-aortic dissections：penetrating atherosclerotic ulcers and intramural hematomas [J]. Cardiol Clin， 1999， 17（4）：637-657.

[6] Brunelli T， Prisco D， Fedi S， et a1. High prevalence of mild hyperhomocysteinemia in patients with abdominal aortic aneurysm [J]. J Vasc Surg， 2000， 32： 531-536.

編輯/王海靜