靜脈配置中心173份不合理處方分析

摘要：目的 分析我院靜脈配置中心不合理處方原因，提出針對性建議。方法 對靜脈配置中心30152份處方中的173份不合理處方進行分析。結果 不合理處方中，配伍不當占44.51%，其次是溶媒選用不當（40.46%）。配伍不當的處方中，以2種藥物的配伍為主（67.53%），以藥物理化性質沖突為主要原因（63.64%）。結論 理化性質沖突所致的配伍不當是不合理處方的首要原因。建議臨床醫師重視對藥物理化性質的認識。另外不能忽視正確溶媒的選用。

關鍵詞：靜脈藥物配置；合理用藥；不合理處方

衛生部于2010年4月制定《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，要求醫療機構設置靜脈用藥配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），將靜脈用藥處方通過計算機網絡傳輸到配置中心，經過藥師審核后進入集中配置流程，提高了靜脈輸液的質量和安全性。我們通過對靜脈配置中心的不合理處方進行分析，旨在找出不合理處方的原因，并提出針對性建議，促進合理用藥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月1日～12月30日解放軍第102醫院PIVAS共接收靜脈用藥處方30152份，經審核發現不合理處方173份，及時進行了反饋、干預和記錄。

1.2 干預依據 根據藥品說明書、美康合理用藥軟件、《新編藥物學》（第16版） 和《靜脈藥物配置中心實用手冊》對不合理處方進行總結與分析。

2 結果

2.1不合理處方的類型及其比例 見表1。

2.2配伍不當處方中藥品數目 見表2。

2.3配伍不當處方的類型 見表3。

2.4不合理處方的藥物及其比例 見表4。

3 討論

3.1配伍不當 本研究結果顯示，不合理處方的類型中，配伍不當占44.51%，是不合理處方的首要原因。其中以2種藥物的配伍為主，占67.53%。配伍不當的處方中，藥物的理化性質沖突導致的配伍禁忌占63.64%，其次是重復給藥（20.78%），其他是有爭議的配伍，包括中藥配伍氯化鉀（7.80%）和抗生素配伍激素（6.49%）。重復給藥的處方中，主要是2中復合維生素制劑的配伍。

藥物配伍是指兩種或以上藥物混合使用或配成制劑，屬于聯合用藥范疇。正確的配伍，可以提高藥物的療效或防止某些藥物產生耐藥性，或者減少單藥的劑量而減輕不良反應。配伍時要考慮藥物的相互作用，注意彼此之間在理化性質、代謝動力學、毒理學等方面的影響。臨床醫生一般僅從藥理方面考慮，而對藥物的理化性質不夠重視，這是配伍禁忌占主要錯誤類型的原因。不合理的配伍會降低療效，延緩代謝和排泄，增加不良反應，尤其對于老年人和肝腎功能不全的患者。對于已知有害或尚未肯定的藥物配伍策略，應該避免。常見錯誤如下：①甘露醇與地塞米松：將地塞米松加入甘露醇中，可能析出甘露醇結晶，并易引起低鉀血癥，所以應將兩者分開使用。②甘露醇與呋噻米：意在增加利尿效果，但是對腎臟的損傷也在增加，值得注意。③前列地爾注射液與血漿增溶劑：前者屬于脂微球包裹制劑，具有易于分布到受損部位的靶向性，藥品說明書提到應避免與血漿增溶劑（右旋糖苷、明膠制劑等）混合。④氨溴索與氨茶堿：兩者聯合會發生相互作用，產生白色沉淀。⑤多種微量元素與脂溶性維生素：兩藥在體外配伍時可發生變色，建議避免在同一瓶輸液中使用，并且根據多種微量元素的說明書，該藥應單獨使用。⑥復方參麥注射液與氯化鉀：中藥注射劑成分復雜，提純和標準化的難度大，制劑的穩定性欠佳，所以容易出現不良反應，尤其是和胰島素、氯化鉀配伍時[5]。一般中藥注射劑的說明書中均明確標注，不宜在同一容器中與其他藥物混用。按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》要求，使用兩種或以上中藥注射劑時，應盡量單獨給藥，不宜與其他中藥或西藥注射液同瓶給藥。

3.2溶媒選用不當 部分醫師在針對患者病情用藥時，只關注治療藥物的選擇，而忽略了溶媒與主藥的配伍相容性，以及溶媒對主藥的理化性質和藥代動力學特征的影響。目前國內報道，溶媒選擇不當占不合理處方的10%～50%[1～4]，與本研究的結果符合（40.46%）。溶媒選擇不當，會出現混濁、沉淀、變色等，導致療效降低甚至發生嚴重不良反應。舉例如下：①硫辛酸與葡萄糖注射液/果糖注射液：硫辛酸藥品說明書中注明葡萄糖溶液、林格氏液會與α-硫辛酸注射液的硫基或二硫鍵起反應，降低藥效；②依達拉奉注射液與葡萄糖注射液/果糖注射液：依達拉奉注射液藥品說明書中注明，原則上必須用生理鹽水稀釋，不能與各種含有糖分的輸液混合，否則可使依達拉奉的濃度降低；③依諾沙星與0.9%氯化鈉注射液：喹諾酮類藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結合會發生絡合反應，生成大分子絡合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱，建議應使用葡萄糖溶液稀釋。依據藥品說明書，本研究總結了部分常用藥物的正確溶媒（見表5）。

3.3藥物劑量與濃度不當

3.3.1超濃度、超劑量 藥物劑量或濃度過高，則容易導致藥物蓄積而產生不良反應。①長春西汀注射液：藥物濃度超過0.06mg/ml會有溶血的可能，建議選用500ml的溶媒以降低藥物濃度，降低用藥風險；②亞胺培南西司他丁：藥物濃度過高會出現不溶解，產生白色沉淀，建議100ml溶媒中最多加入500mg。③N（2）-L-丙氨酸-L-谷氨酰胺注射液：該藥是一種高濃度的溶液，不可直接輸注。1體積的本品應與至少5體積的載體溶液（可配伍的氨基酸或含有氨基酸的輸液）混合，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%，否則增加腎功能損害的風險。④氨溴索注射液：成人及12歲以上兒童2～3次/d，15mg/次，嚴重病例可增至30mg/次。⑤鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂加）：樂加為復方電解質補充劑，500ml該藥中含有氯化鉀0.15g，如果處方中再加入1.5g氯化鉀，則氯化鉀濃度達到3.3g/L，易刺激靜脈內膜引起疼痛，甚至引起嚴重心臟事件。

3.3.2濃度過低 阿米卡星屬于氨基糖苷類藥物，其抗菌作用與較高的血藥濃度及后遺效應相關，屬濃度依賴性藥物，合理的溶媒應為100～250ml。藥物濃度過低，難以達到治療效果。

3.4不合理處方藥物 涉及的藥物是多學科的，以改善細胞能量代謝藥物（31.79%）為首。例如肌苷注射液和維生素C的配伍使用，維生素C注射液（濃度為12.5%，PH為5.7～7.0）與肌苷注射液（濃度為50mg/ml，PH為8.8～9.1）混合后，藥物的穩定性和療效下降，該類藥物廣泛應用于改善心肌細胞、神經細胞、腦細胞、肝細胞等功能，但一直缺乏重視。

通過對靜脈配置處方的審核，發現配伍不當是不合理處方的首要原因。其中藥物理化性質沖突所致的配伍禁忌是主要原因，建議臨床醫師在配伍使用藥物時，重視對藥物理化性質的認識。另外不能忽視藥物正確溶媒的選用。

參考文獻：

[1] 鄧雪娥， 沈素. 我院靜脈用藥調配中心不合理處方分析[J].中國藥物警戒，2013，10（12）：762-763.

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[5] 吳丹娜， 凌春燕， 方蕓.我院常用19種中藥注射劑配伍及使用情況分析[J].中國藥房，2013，24（35）：3356-3358.

編輯/王海靜