微創側路椎間融合術治療成人退行性腰椎不穩的手術配合

摘要：目的 探討微創側路椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）聯合經皮椎弓根螺釘內固定術治療退行性腰椎不穩的手術配合方法。方法 自2013年2月～2014年5月，我院采用微創側路椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）聯合經皮椎弓根螺釘內固定術治療退行性腰椎不穩癥15例。結果 15例手術順利完成，術后原有癥狀改善明顯，病人恢復快，無并發癥發生。結論 微創側路椎間融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定術具有術中創傷小，出血少，術后功能恢復快等優點，是一種安全有效的手術方式。手術中器械護士除密切配合手術外，還要加強無菌臺的管理，器械護士要熟知手術步驟，熟練掌握脊柱微創器械的特點、使用方法及操作通道的安裝步驟，密切配合手術及麻醉醫生，縮短手術時間，減少術中出血，控制感染，減少并發癥的發生，保證手術順利完成。因此充分的術前準備和熟練的術中配合是提高手術成功率，減少并發癥的有效保證。

關鍵詞：側路椎間融合；微創；腰椎椎間融合術；護理

腰椎椎間融合術是治療腰椎退變性不穩、滑脫的經典手術方法。傳統的手術方式切口較長、出血較多、軟組織廣泛剝離，術后并發癥較多。近年來，微創手術已逐步成為外科手術的發展趨勢。微創側路椎間融合（XLIF）術，是近年來美國廣泛開展的脊柱融合技術，通過微創側入路完成單個或者多個腰椎節段的椎間植骨融合，使椎間隙高度得以恢復，神經根管的容積得以擴大，達到間接減壓目的，緩解神經根性的壓迫刺激癥狀，同時糾正脊柱畸形，穩定脊柱的解剖結構[1]。我院2013年2月～2014年5月采用微創側路椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）聯合經皮微創椎弓根螺釘固定術治療退行性腰椎不穩共15例，手術均順利完成，術后患者恢復快，無并發癥的發生，手術療效好，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共15例，其中男性7例，女性8例，年齡56～72歲，平均64歲；均為退行性腰椎不穩，病變累及1～2個腰椎節段，伴有單側或雙側下肢的放射痛，涉及L1-2，L2-3，L3-4，L4-5節段。全部病例均完善必須的術前檢查，包括腰椎正側位和動力位片，腰椎CT和腰椎MRI檢查，明確診斷，排除其他器質性脊柱疾病，無椎體，椎管內及附件內占位性病變，無嚴重的骨質疏松癥。

1.2方法

1.2.1側路椎間融合患者常規行插管全麻，取右側臥位，身體側面垂直于手術臺，以寬膠帶穩妥固定身體于此體位，以圓枕墊高右側肋腰部或將手術床尾側降低達到增加腰椎側方的椎體間隙和左側髂棘與左側肋弓之間的距離。透視腰椎正側位，確定手術節段部位，于身體左側切開一長約4.0 cm縱形切口，依次切開皮下，深筋膜，以手指分開腹壁肌層（腹外斜，腹內斜），經腹膜后至脊柱椎體旁。在C臂透視導引下，將一導針沿腹膜后間隙及腰大肌旁插入預定手術間隙，透視確認導針位于預定手術間隙無誤后，沿導針導入空心擴張器，擴張器的直徑由小到大。最后沿擴張器套入特制管狀四片自動牽開拉鉤并固定，擴張牽開器，顯露左側椎間隙纖維環，將外側纖維環用專用開口器切開，清除椎間隙的髓核組織，直至對側纖維環，處理上下終板，用試模測量后，選擇合適型號的CrossFuse椎間植骨融合器[1]，融合器內置入自體或異體骨，將融合器安放于椎間隙內，透視確定椎間融合器位置良好后，徹底止血，沖洗切口，移除自動牽開拉鉤，依次縫合傷口。消毒后包扎傷口。

1.2.2后路經皮椎弓根螺釘固定側路椎間融合手術完成后，將患者由側臥位轉為俯臥位，在C臂透視輔助下，選擇椎弓根螺釘的進針點。以穿刺針經皮行椎弓根穿刺至椎體后緣，C臂機透視下確認穿刺針完全位于椎弓根內，置入導針至椎體前1/3，以空心絲攻進行椎弓根的開路，完成攻絲后測深，擰入合適長度的椎弓根螺釘。重復以上步驟放置其余椎弓根螺釘，放入固定棒，進行節段壓縮，恢復腰椎前凸，完成固定，最后逐層縫合關閉傷口。

1.3結果 15例患者中，手術時間2.0～3.0 h，平均手術時間2.5 h；其中2節段融合手術時間稍長，出血量100～200 mL，平均150 mL。其中側路椎間融合術出血量均<100 mL。15例患者均未輸自體或異體血，無1例轉為傳統開放式手術。患者術后第3 d均可帶腰圍下地、扶拐行走。1w后出院，繼續行康復訓練。

2手術配合

2.1巡回護士的配合 ①將患者手術室接入后，對患者信息進行核對，監測生命體征，建立靜脈通道。麻醉成功后，將少量紅霉素眼膏涂于患者的雙眼后粘上護眼帖。②擺放患者于合適的體位，先行右側臥位，身體側面垂直于手術臺，以寬膠帶穩妥固定身體于此體位，以圓枕墊高右側肋腰部或將手術床尾側降低達到增加腰椎側方的椎體間隙和左側髂棘與左側肋弓之間的距離。兩上肢呈上臂屈曲90°平行置于手架上；待側路椎間融合器植入結束后將患者由側臥位更換為俯臥位[2]，在患者雙側髂棘處和胸部分別放置髂枕和胸枕，以防止骨突處受壓而發生壓瘡。雙上肢保持肩關節外展90°，肘關節屈曲90°位，膝下墊軟質膝圈，小腿置于軟枕上，雙足懸空。男性患者的外生殖器、女性患者的乳房要避免受壓，用固定帶將患者穩妥固定[3]。③術中注意觀察患者面部于俯臥位時的受壓情況，避免雙顴部和雙眼受壓，定期檢查氣管插管和靜脈通路是否通暢，防止氣管插管、尿管和靜脈套管針的意外脫落。

2.2洗手護士的配合 ①麻醉成功后，洗手護士提前洗手，清點敷料、器械。檢查器械是否有松動、損壞或缺失，將不同器械分類放置，以利手術中快捷傳遞。②C臂機球頭兩端均套上的無菌塑料套，防止術中污染手術野。③熟悉XLIF手術操作步驟，能準確快捷地傳遞器械，減少不必要的耽擱，術中依據C臂顯示屏的圖像，提前備好下一步手術操作器械，確保術者在眼不離屏的條件下順利得到手術器械，能全神專注于手術。

3討論

腰椎融合術是治療腰椎退變不穩的經典手術方法之一。傳統的手術方式有前路融合（ALIF）、后路融合（PLIF）、經椎間孔入路融合（TLIF）等。脊柱椎間融合技術因其具有脊柱生理弧度恢復好，植骨融合率高等優點，臨床療效比較好。但傳統手術方式的切口較長、出血較多、軟組織廣泛剝離，術后并發癥較多。極外側椎間融合（XLIF）術，是近年來美國廣泛開展的脊柱融合技術，極外側融合術（extrcme lateml interbody fusion，XLIF）最早于2003年由Neilwright首次報道[4]，術中操作經外側穿過腹膜后間隙和腰大肌到達腰椎的一種全新的微創椎間植骨融合術。與傳統的前后路腰椎融合手術相比，該技術的優點[4-7]在于：①不經過腹腔、不用開腹，無需分離解剖大的血管和神經叢，，避免對腹腔內臟器和腹部動靜脈的干擾，避免了腹腔內臟器的粘連、大大減少了腹部大血管損傷以及逆行射精等并發癥的發生。②XLIF手術在直視下進行，可極大的減少深部組織傷的發生。③XLIF保留了前、后縱韌帶以及棘上、棘間韌帶和后方的椎間小關節完整性，最大限度地保護手術融合節段的穩定度，因Cage體積大，與終板接觸面積大，分散終板的應力載荷，減少椎間融合器下沉的發生率，有效地恢復了融合節段椎間隙、椎間孔的高度及脊柱腰椎系列在冠狀位和矢狀位的軸線，使神經根管容積間接地得以恢復，間接達到神經根管減壓的目的。④不經過椎管，減少神經根損傷和術后神經根粘連的發生。⑤手術時間短，術中出血少，創傷小，縮短了患者術后恢復時間。

XLIF聯合經皮椎弓根螺釘固定術治療成人退變性腰椎不穩是一種全新的椎間微創融合技術，臨床效果穩定可靠。因手術操作過程中需要特殊設備和工具，手術難度較大，為精確定位，術中需反復透視，醫生、護士、患者所受X線輻射次數較多，因此參加手術的相關人員包裹麻醉師必須系好鉛頸圍、穿好鉛衣，患者手術外的區域必要時可用鉛衣遮擋，減少射線對人體造成不必要的傷害[8]。嚴格消毒手術用品。高壓蒸汽滅菌處理敷料和手術器械，置入體內物品的消毒必須通過生物學檢測。嚴格控制手術間內的人員流動，每次透視均要求予無菌治療巾覆蓋切口，降低污染的發生。患者由側臥位轉為俯臥位的翻轉過程中，必須保持脊柱平直、無扭曲，防止脊柱移位和神經損傷。

XLIF是一種全新的椎間融合技術，充分的術前準備和熟練的術中配合是提高手術成功率，減少并發癥的有效保證。

參考文獻：

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[8]金嵩，于霓，宋艷華.腰椎滑脫患者行微創腰椎前路融合術的手術配合[J].護理學雜志，2008，23（12）：17-18.編輯/張燕