髖關節前脫位手法復位后患者死亡2例原因分析

摘要：目的 探討創傷性髖關節前脫位手法復位后患者死亡的原因分析。方法 對曾經收治的2例創傷性髖關節前脫位手法復位后患者死亡的臨床資料進行回顧性分析。結果 2例患者因創傷致髖關節疼痛入院，行髖關節拍片檢查示：髖關節前脫位，髖關節周圍無骨折征象，入院時時間均超過10h，入院后即在連硬外麻醉下行閉合復位，復位均成功，復位后30min內患者突然出現大面積肺栓塞表現，猝死。結論 創傷性單純性髖關節前脫位手法復位后可引起患者肺栓塞死亡。

關鍵詞：髖關節前脫位；創傷與損傷；手法復位；肺栓塞；猝死

創傷性髖關節前脫位是一種較少見的髖部損傷，發生率約占髖關節脫位病例的5%～10%，明顯低于髖關節后脫位[1]，對曾經收治的創傷性髖關節前脫位行手法復位后引起患者猝死2例，現報告如下：

1病例資料

患者一：男性，20歲，因\"騎馬不慎摔傷致左髖部疼痛，畸形伴活動受限12h\"入院，患者為一牧民，因冬天下雪，交通受阻，受傷后就診已12h。

患 者二：男性，42歲，因\"高處墜落致左髖部疼痛，畸形伴活動受限10h\"入院，患者為一伐木工人，傷后因交通受阻，受傷后就診已10h。入院后查體：患者一般情況可，意識清楚，急性痛苦面容，頭頸胸腹部未見明顯異常。專科查體：患側下肢腫脹明顯，患側髖關節劇痛，髖關節屈曲45°～90°，外旋外展位，髖關節彈性固定，活動受限，患側腹股溝處隆起，可觸及脫出的股骨頭，足背動脈和脛后動脈搏動減弱，X片示髖關節前脫位，髖關節周圍無骨折征象。

2治療方法

患者生命體征平穩后入手術室，均在連硬外麻醉下行閉合復位，患者麻醉成功后仰臥位于木板床上，助手固定骨盆，術者面向患者，一手握住患肢踝前向下按壓，另一前臂挎于患肢腘窩處，保持屈肘90°向上提拉，雙上肢協同形成杠桿作用，屈髖屈膝90°向上牽引，同時內外擺動小腿使股骨頭稍加旋轉，另一助手由閉孔向外上方推擠股骨頭，髖關節前脫位順利復位。

3治療結果

患者在連硬外麻醉下行髖關節前脫位手法復位成功，且復位過程順利，復位后患者生命體征平穩，神志清楚。其中一例患者在返回病房途中，另一例患者在返回病房半小時內，均突感呼吸困難，胸骨后疼痛，且呼吸困難進行性加重，大汗淋漓，血壓進行性下降，心率加快，立即給予補液，止痛，吸氧等對癥支持治療，上述癥狀無緩解，約10min后患者出現呼吸心跳驟停，立即行心肺復蘇搶救，但搶救無效，患者死亡。

4討論

上述兩例患者死亡后因有醫療糾紛，均進行尸檢，結論是深靜脈血栓引起的肺栓塞導致患者死亡。是否存在其它基礎疾病導致患者死亡，目前尚不能確定。肺栓塞包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥占肺栓塞的絕大部分，通常所指的肺栓塞即為肺血栓栓塞癥[2]。血栓主要來源于深靜脈血栓，最多見的就是下肢靜脈血栓和盆腔靜脈血栓。當靜脈血液淤滯，靜脈系統內皮損傷，血液處于高凝狀態，最容易發生。絕大多數髂股靜脈血栓形成繼發于小腿深靜脈血栓，但有時原發于髂股靜脈或髂靜脈。臨床上常能見到長期臥床的病人容易患靜脈血栓（DVT），尸體解剖發現臥床0～7d的病人DVT的發病率為15%，而臥床2～12w者，DVT的發病率達79%～94%。在長途坐車或坐飛機旅行的人群中，DVT的發病率也較高。小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發病的風險。經典的Virchow理論認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。外傷后股骨頭對血管壁的損傷，患肢活動受限，血流瘀滯，均會導致血栓的形成。當髖部的靜脈血管受到股骨頭的擠壓牽拉等損傷時，靜脈血管內皮細胞脫落而導致內皮下組織暴露，血管壁喪失了這些抗栓作用，正常內皮細胞脫落后，內皮下組織即暴露于血液中，血小板黏附是導致血栓形成的最早反應之一，阻止血小板聚集的作用在內皮細胞受損或脫落時明顯下降。在內皮細胞受損或脫落時同時也失去調節正常血管舒張的功能，促使血小板在局部損傷處發生聚集。當內皮細胞損傷或脫落時，血管壁的抗凝作用就明顯降低或丟失，造成了有利于血液凝固的變化。白細胞的黏附作用：這種黏附作用在正常狀態下是很輕微的，在血流緩慢的靜脈中較為多見，當靜脈發生淤滯或者小動脈被壓迫閉塞時，白細胞黏附作用主要取決于白細胞與內皮細胞表面黏附受體功能。它表面的黏附受體可受白三烯B4、膠原、5-HT、腎上腺素、激肽、CSA、TNF等物質刺激，而在數分鐘內上調，從而增加其在內皮細胞表面的黏附[3]。髖關節前脫位時，患肢活動受限，容易形成靜脈血栓，靜態的流線型血流容易在靜脈瓣袋底部造成嚴重的低氧狀態，缺氧使內皮細胞吸引白細胞黏附并釋放細胞因子，繼而損傷靜脈內皮層。血流淤滯造成活化的凝血因子積聚，并不斷消耗抗凝物質，凝血-抗凝平衡被打破，從而導致靜脈血栓形成。當髖關節復位后形成的血栓脫落，進入血液循環，從而引起肺栓塞。

參考文獻：

[1].邱貴興，戴尅戎主編 《骨科手術學》第3版 人民衛生出版社 2011， 599-603.

[2].蔣米爾，張培華主編 《臨床血管外科學》第3版 科學出版社 2011，659-669.

[3].蔣米爾，張培華主編 《臨床血管外科學》第3版 科學出版社 2011，35-50.

編輯/康潔