品管圈在降低ICU鼻胃管非計劃性拔管中的應用

摘要：目的 探討品管圈活動在降低ICU鼻胃管非計劃性拔管中的應用效果。方法 運用品管圈方法管理ICU留置鼻胃管患者。結果 實施品管圈管理后鼻胃管非計劃性拔管發生日次率從4.5%降至1.4%，較實施前降低了3.1，達到預期目標。結論 運用品管圈方法管理ICU留置鼻胃管患者提高了危重患者的護理安全，并且參與人員的團隊精神、專業知識、溝通協調、活動信心、責任榮譽等得到了提升，增加了凝聚力，值得在臨床推廣應用。

關鍵詞：ICU；品管圈；鼻胃管；非計劃性拔管

ICU是高技術、高風險科室，加強安全管理、確保患者安全已引起各級部門的高度重視。ICU留置鼻胃管患者占70%～80%，用于胃腸減壓和腸內營養，是危重患者補充營養、減少并發癥、促進手術愈合和患者盡快恢復的最佳途徑。非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管[1]。品管圈（quality control circle，QCC），是指同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發地進行質量管理活動而組成的團隊即為品管圈。作為全面質量管理的一環，這個團隊在自我啟發、相互啟發下，活用各種品質管理手法、全員參與，對團隊自己的工作現場不斷地進行維持與改善[2]。在ICU工作過程中，由于各種原因常常發生鼻胃管非計劃性拔管現象，因此，科學的管理鼻胃管，降低非計劃性拔管率，減少患者的痛苦，保證患者的安全尤為重要。本文探討運用品管圈活動以降低ICU鼻胃管非計劃性拔管的方法，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 資料來源于2013年9月～12月開展品管圈前后ICU留置鼻胃管患者。所選擇病例疾病診斷為腦外傷、多發傷、腦出血、重癥肺炎、呼吸衰竭以及各種手術后，年齡29～88歲。

1.2方法

1.2.1品管圈組成 由輔導員、圈長、圈員共7人組成。確立圈名為救生圈和圈徽，圈徽是具有象征意義的十字游泳圈，寓意救死扶傷，捍衛生命，就像汪洋大海中的救生圈，給人以生的希望。輔導員負責對整個品管圈活動進行指導和監督；圈長負責對活動進度進行統一管理和統籌安排；圈員則參與每個步驟的實施以及輪流負責某一步驟的計劃安排。

1.2.2活動安排 品管圈活動歷時4個月（2013年9月～12月），分工明確，互相協作，利用甘特圖制定活動計劃進度表，采取不同的方法和步驟進行。

1.2.3主題選定 通過對2013年護理質量檢查、護士頭腦風暴法（ 又稱智力激勵法） 等識別存在或潛在的風險問題。根據迫切性、圈能力、上級政策、可行性等，采用打分制，小組成員最終選定活動主題為降低ICU鼻胃管非計劃性拔管率。

1.2.4現狀把握及目標設定 為了對ICU留置鼻胃管患者的護理工作現狀進行充分把握，我們自制調查記錄表，對2013年9月1日～10月15日留置鼻胃管日次進行調查分析，共計留置鼻胃管患者134日次，非計劃拔管6例次，發生日次率為4.5%，同時制定了鼻胃管非計劃拔管原因查檢表，見表1。

根據查檢表，我們進行了實施前的要因柏拉圖分析[3]。根據柏拉圖分析，我們得出ICU鼻胃管非計劃拔管的原因以膠布固定方法不妥、煩躁不配合、沖封管不到位等為主，占66.7%。依柏拉圖80/20法則，將此類原因列為本期活動的改善重點。按下列公式計算目標值。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=4.5%-（4.5%×66.7%×60%）=2.7%，擬定ICU鼻胃管非計劃拔管率由4.5%降至2.7%，降幅為40%。

1.2.5要因分析 全體圈員通過繪制魚骨圖確定了患者、醫護、物、其他四個方向，共統計出31個小要因，最后經討論明確了工作責任心不夠、患者煩躁，鎮靜約束不到位、缺乏胃管維護相關知識、導管相關宣教不到位為改善方向，見圖1。

圖1 要因分析魚骨圖

1.2.6對策實施 針對改善方向，我們擬定了四個對策群組，每個對策群組都有相應的細化對策方案，具體如下。

1.2.6.1針對工作責任心不夠，我們在床頭放置注意安全，防導管滑脫的醒目標識，提醒大家時刻注意導管安全，通過目視管理提高工作責任心，以防止操作時動作不當或用力過猛致使導管被牽拉過度而脫出。同時制定胃管固定操作流程，交接班時注重細節，認真查看胃管置入長度，重點患者重點防護，清醒患者加用白扁帶固定，膠布卷邊、潮濕等及時更換，鼻飼時避免牽拉，注重細節管理，護士長加強督查，規范執行力。

1.2.6.2針對患者煩躁，鎮靜不到位，我們按需正確使用約束帶，觀察約束部位的皮膚、循環等情況，定時松解并記錄，必要時遵醫囑使用鎮靜劑，及時進行鎮靜評分，多與醫生溝通，保證有效鎮靜。

1.2.6.3針對年輕護士缺乏胃管維護相關知識，腸內營養沖封管不到位導致胃管堵塞的現象，科內安排知識講座并示范到位，加強對年輕護士的教育與指導，制定腸內營養操作流程，連續輸注時鼻胃管每隔4 h用溫開水脈沖式沖 洗[4]，并全部通過考核過關。

1.2.6.4針對患者對鼻胃管依從性差，我們加強溝通，取得患者的信任，每天清洗鼻腔，胃管壓迫部位涂石蠟油，保護鼻粘膜，及時傾倒胃液，避免負壓球負荷過重、牽拉胃管致不適，認真執行口腔護理，強調霧化吸入的重要性，保持口腔清潔濕潤，以減輕患者咽喉部的不適，從而提高患者的依從性。另外患者高峰期增加護理人員，強化彈性排班，確保患者安全。

2結果

2.1有形成果 經過品管圈手法應用，2013年11月1日～12月31日ICU留置鼻胃管212日次，發生非計劃拔管3例次，發生日次率為1.4%，較品管圈活動前降低68.9%，達到預期目標。

2.2無形成果 通過對QCC手法運用，參與人員團隊精神、專業知識、溝通協調、活動信心、責任榮譽等得到了提升，增加了凝聚力。為品管圈在別的護理活動中運用積累經驗；并且使鼻胃管固定、鎮靜與約束及腸內營養等相關操作流程標準化。

品管圈活動流程規范，可操作性強，護理人員參與積極性高。意外拔管難以避免，運用品管圈方法管理ICU留置鼻胃管患者，降低了非計劃性拔管發生日次率，提高了危重患者的護理安全。值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Epstein SK， Nevins ML，Chung J . Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J] Am J Respir Crit Care Med，2000，161（6） ：1912-1916.

[2]張幸國，王臨潤，劉勇.醫院品管圈輔導手冊[M].1版.北京：人民衛生出版社，2012：4.

[3]鐘華蓀，盧海濤.柏拉圖統計表在護理服務質量評價中的作用[J].中華護理雜志，1998，33（11）：644.

[4]何曉蘭，李曉玲，楊運娥.腸內營養鼻腸管堵塞的原因分析及預防護理[J].全科護理，2011，9（3）：578-579.

編輯/張燕