右室間隔起搏部位與QRS波時限的關系

摘要：目的 本研究擬通過QRS波時限指導找到理想的右室間隔起搏部位。方法 選取40例行心內電生理檢查的患者，將標準大頭導管分別置于同一患者的右室間隔低位、中位、高位三個位點起搏，以獲得最窄QRS波時限的右室間隔區域作為最佳右室間隔起搏部位。結果 右室間隔起搏QRS波時限，中位組明顯窄于高位或低位組（136.7±16.1 ms vs 154.9±16.7ms，149.8±18.0ms） （P<0.001）。結論 右室中位間隔面起搏后QRS波時限較窄，為最佳右室間隔起搏部位，這將為臨床選擇更合理的起搏部位提供實驗依據。

關鍵詞：心內電生理檢查；右室間隔；起搏部位；QRS波時限

右心室間隔部起搏（RVS） 因其位置靠近希氏束，室間隔近端首先被收縮激動，經室間隔迅速向左、右心室和心尖部擴散，使左、右心室收縮激動基本同步。左、右心室的電激動同步性保證了雙心室的同步機械收縮，使射血分數得到提高，心功能得到改善[1，2]。大部分研究均證實RVS起搏具有安全性、有效性和可行性，因其心室激動可部分通過自身希氏束-普肯耶纖維系統下傳，與正常心室激動順序非常接近，因此有可能減少右室心尖部起搏對心功能的影響[3]。

QRS時限其寬大畸形程度與左右室間除極順序和收縮的同步性相關，QRS時限寬大畸形程度越嚴重，左右室收縮同步性越差，目前多采用QRS波時限來判定是否存在心臟收縮不同步[4，5]。

筆者擬通過分析在X線下將大頭導管置于同一患者右室間隔部不同部位起搏所獲得的QRS波時限和形態來找到理想的右室間隔起搏部位。

1 資料與方法

1.1一般資料 40例需行心內電生理檢查的患者，年齡24～77歲，平均年（52±14.0）歲，其中男20例，女20例。研究對象入選標準：QRS波群寬度<120ms；患者愿意接受本研究需要；年齡18～75歲，研究對象排除標準：持續性心房顫動病史；心室內傳導阻滯（QRS時限≥120ms ）；3個月內急性心肌梗死或接受冠脈搭橋、冠脈內介入治療；嚴重瓣膜性心臟病；嚴重肝腎功能不全或其他嚴重疾病；心功能NYHA分級II級以上。

1.2大頭導管起搏部位的確定 本研究將標準大頭導管分別置于同一患者的右室間隔低位、中位、高位三個位點，起搏部位的確定根據李鼎等[6]對右室間隔部的定義：在X線后前位結合脊柱影分為高（距心影底部高于2個椎體影）、中（距心影下緣1.5～2個椎體影）、低（距心影底部1.5椎體影以下的區域），同時在右前斜位（RAO）時將心影縱向均分為4區，在RAO時大頭導管位于3區起搏，在左前斜（LAO）時大頭導管指向脊柱側右室間隔面起搏。

1.3觀察指標 用電生理記錄儀同步記錄12導體表心電圖，以走速為100ms的速度，連續測量3個起搏QRS 波時限，取其平均值作為最終起搏QRS 波時限。

1.4實驗器材 德國西門子公司數字減影血管造影X線機（DSA），除顫監護儀，德國西門子公司18導電生理記錄儀，心內科標測導管電極，射頻消融導管，東方醫用電子儀器廠生產的DF-5A型多功能心臟電生理程控刺激器。

1.5統計方法 實驗數據運用SPSSl 7.0統計軟件進行統計分析，多組間比較采用方差分析，P<0.05為顯著差異有統計學意義。

2 結果

2.1右室中位間隔面起搏后QRS波時限最窄，為右室間隔面最理想的起搏部位通過上述研究對象納入和排除標準，收集40例需行心內電生理檢查的患者，將標準大頭導管分別置于同一患者的室間隔低位、中位、高位三個位點，用電生理記錄儀同步記錄12導體表心電圖，與術前QRS波時限相比，右室低位、中位、高位起搏面QRS波時限與術前相比差異均具有顯著性（△P<0.001），右室中位間隔面起搏術后QRS波時限與低位、高位間隔面比較差異也均有顯著性 （*P<0.001），但右室低位與高位間隔面起搏術后QRS波時限相比差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2右室間隔面不同部位起搏心電圖特點 根據術中DSA圖像，將大頭導管置于同一患者右室間隔部的高、中、低三個位點起搏，結合DSA圖像，右室低位間隔面起搏QRS波形態與右室心尖部起搏圖形類似，I導聯呈R型，下壁導聯呈QS形，時限較寬（圖1）。右室中位間隔面起搏QRS波形態與經His束下傳時相似，時限最窄（圖2）。右室高位間隔面起搏QRS波形特點與右室流出道室性早搏或室性心動過速類似，時限較寬（圖3）。

圖1 右室低位間隔起搏

注：后前斜（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO）

注：右室低位間隔起搏心電圖（走速為100ms）

圖2 右室中位間隔起搏

注：后前位（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO）

注：右室中位間隔起搏心電圖（走速為100ms）

圖3 右室高位間隔起搏

注：后前位（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO）

注：右室高位間隔起搏心電圖（走速為100ms）

3 討論

在臨床上，檢測體表心電圖QRS波時限是簡單而實用的指標，QRS時限包含整個心室的電活動，其寬大畸形程度與左右心室間除極順序和收縮的同步性相關，目前多采用QRS波時限來判定是否存在心臟收縮不同步[7]。體表心電圖的QRS波時限與左室功能相關，如果改變起搏部位后QRS波時限縮短，則左室功能就會有所提高[8]，在一定條件下QRS波時限可看成一個重要的檢測心功能的獨立預測因素。

從理論上講直接希氏束起搏可獲得最窄QRS波時限，但因其存在定位和電極固定難度大、手術時間長、起搏閾值高以及潛在損傷或阻斷希氏束等諸多缺點，限制了該種手術在臨床的推廣應用[9]，所以大家把目光投入到右室間隔部起搏（RVS）。理論上右室間隔部心室最早激動點靠近希氏束，可以獲得\"近希氏束起搏\"，起搏心電圖QRS波群的形態更接近自身心律，但右室間隔不同部位起搏對心臟功能尤其是對左室功能的影響是有差異的。因此通過對右室間隔不同部位起搏體表心電圖QRS波形態學的研究，才能對起搏部位選擇的優缺點做出較為直觀且全面的評價。

本研究通過心內電生理檢查，DSA圖像結合右室間隔面不同部位起搏心電圖特點可看出：當大頭導管起搏高位間隔面時，位置已高于室上嵴水平即已經進入右室流出道，在此處起搏產生的效果類似于流出道的室性早搏或者室性心動過速，所以起搏后QRS波寬大畸形，而在低位間隔面起搏時，此時大頭導管有可能已經不在右室的室間隔部而進入右室心尖部，所以起搏后QRS波與右室心尖部起搏圖形相似。中位間隔面起搏因其位置高度靠近希氏束，大約相當于室上嵴水平面，可以獲得較窄的QRS波時限，形態與正常竇性心律時相似，被認為是右室間隔面最理想的起搏部位。

人工心臟起搏作為一項有效的醫療技術手段被廣泛應用于臨床，患者選擇不同部位起搏可對心室正常的激動順序、心功能及血流動力學產生不同的影響。選擇右室間隔合適的起搏部位，實現能夠獲得接近心室的正常激動順序，使左右心室電、機械運動更趨同步性是決定臨床治療效果的重要因素。由于本研究樣本量少，監測和評價的指標較少，還需在今后的臨床工作中進一步實踐論證。

參考文獻：

[1]Burri H， Park CI， Zimmermann M， et al. Utility of the surface electrocardiogram for confirming right ventricular septal pacing： validation using electroanatomical mapping[J].Europace，2011，13（1）：82-86.

[2]Deshmukh PM， Romanyshyn M.Direct His-bundle pacing： present and future[J].Pacing Clin Electrophysiol，2004，27（6 Pt 2）：862-870.

[3]De Sisti A， Márquez MF， Tonet J， et al. Adverse effects of long-term right ventricular apical pacing and identification of patients at risk of atrial fibrillation and heart failure[J].Pacing Clin Electrophysiol，2012，35（8）：1035-1043.

[4]Kawakami T， Tanaka N， Ohno H， et al.The relationship between right ventricular lead position and paced QRS duration[J].Pacing Clin Electrophysiol，2013，36（2）： 187-193.

[5]Shukla HH， Hellkamp AS， James EA， et al. Mode Selection Trial （MOST） Investigators. Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration[J].Heart Rhythm，2005，2（3）：245-251.

[6]李鼎，李學斌，苑翠珍，等.右室間隔部起搏的部位選擇與X線影像特點-簡單方法確定起搏后QRS波盡可能窄的部位[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（1）：29-32.

[7]潘文志，舒先紅，宿燕崗，等.QRS 波時限臨床意義研究的進展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21 （5）：448-451.

[8]Prinzen FW， Peschar M. Relation between the pacing induced sequence of activation and left ventricular pump function in animals[J].Pacing Clin Electrophysiol，2002，25（4 Pt 1）：484-498.

[9]Occhetta E， Bortnik M， Magnani A， et al. Prevention of ventricular desynchronization by permanent para-Hisian pacing after atrioventricular node ablation in chronic atrial fibrillation： a crossover， blinded， randomized study versus apical right ventricular pacing[J].J Am Coll Cardiol， 2006，47（10）：1938-1945.

編輯/哈濤