我院小兒全靜脈營養液的合理性分析

摘要：目的 對本院小兒全靜脈營養液（TPN）的處方進行合理性分析，為臨床應用提供參考。方法 隨機抽取我院2012年7月～2014年5月的小兒TPN處方，對1500例TPN配方的成分組成進行統計，并對其合理性及穩定性影響因素進行分析。結果 本院小兒TPN處方設計基本合理，但仍存在含氮量偏低、處方添加的組分過多等問題。結論 TPN的合理應用應做到個體化配方給藥，臨床醫生和藥師應多溝通學習，才能為小兒提供安全有效的營養支持治療作用。

關鍵詞：小兒全靜脈營養液；合理性分析

全靜脈營養（total parenteral nutrition，TPN）是將機體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素和水七大營養要素按比例混合稱為全營養混合液（total nutrient admixture，TNA）。為營養不良患者提供完全胃腸外營養支持[1]。本院兒童院區自從2012年5月份建立靜脈用藥配置中心（PIVAS）以后，整個兒童院區的全靜脈營養液都集中在PIVAS調配。為更好地向臨床提供服務，而隨機抽取1500份小兒全營養液處方進行統計分析與評價。

1臨床資料

收集2012年7月～2014年5月的小兒TPN處方，隨機抽取1500張，將每張處方中使用天數、處方組成、電解質濃度、葡萄糖含量等信息匯總，并進行統計分析。

2結果

2.1小兒TPN處方藥物品種組成 由于我院是兒童專科醫院，所以配置的營養液只針對兒童，故組成營養液的組分有許多都是專供兒童應用的，如兒復方氨基酸（19AA-Ⅰ）。我院TPN處方藥物品種組成包括，脂肪乳類：10%、20%中長鏈脂肪乳；氨基酸類：19AA-Ⅰ、18AA-Ⅰ；葡萄糖類：50%GS、10%GS、5%GS；電解質類：10%Nacl、10%KCl ；水溶性維生素類；脂溶性維生素類和其它營養成分。

2.2全靜脈營養液配制情況，見表1。

2.3不合理的全靜脈營養液 大部分全靜脈營養液（97.7%）都符合規定，但也有部分營養液（2.3%）是不合理的。不合理的因素主要有：電解質濃度超量，維生素用量大，氨基酸缺失或用量偏少，營養液組成中含有非營養素成分等。這些不合理因素會影響TPN的穩定性，其中脂肪乳劑和維生素的穩定性最容易受到影響。

2.4 TPN中存在的配伍禁忌 藥物的配伍禁忌可分為藥理學、化學及物理的配伍禁忌。當多藥配伍時，由于pH的改變，各組分之間也會產生各種變化，引起沉淀、變色、降解等[2]。如維生素C與維生素K1有配伍禁忌，脂肪乳與氯化鉀等電解質有配伍禁忌，磷酸鹽與葡糖糖酸鈣有配伍禁忌。

3討論

3.1 TPN 組分 合理性TPN的基本成分為葡萄糖、氨基酸和脂肪乳，以及提供肌體每日需要的維生素、微量元素和電解質等。腸外營養中最佳的非蛋白能量來源應是糖和脂肪乳的雙能源，占人體消耗的85%；氨基酸為TPN的氮源，維持肌體的氮平衡及增加蛋白質的合成[3]。

3.2影響全腸外營養液穩定性的因素

3.2.1葡萄糖 藥典規定葡萄糖溶液的pH值為3.2～5.5。TNA中葡萄糖溶液的加入直接降低了溶液的pH值，通過減少小乳滴間的表面電荷如電位，導致乳滴間排斥力的消失而使脂肪乳劑不穩定。高濃度葡萄糖的pH相對較稀的更低，儲存過程中降解的可能性也大，因此對TNA穩定性的影響可能越大。每種協定的TNA處方均應檢測實際的pH值，TNA液的最終PH值應控制在5～6。另外，葡萄糖濃度過高時，可使部分脂肪表面受損，顆粒之間空隙消失，使脂肪顆粒凝聚。故葡萄糖的最終濃度控制在23%以內為宜。本次抽取的營養液處方中，葡萄糖濃度超過23%的處方占不合理TPN處方的25.6%。

3.2.2電解質 TPN中存在的電解質，特別是多價離子，在乳劑中可能中和負電荷，而導致乳粒間靜電斥力的消失，乳粒聚集又可能在兩個乳粒之間形成電橋作用，直接導致乳粒的融合。一般價數越高，對脂肪乳的破乳作用越大。雖然1價的金屬離子作用較弱，但如果達到一定的濃度，也會產生\"破乳\"的作用。要注意TNA液中的電解質濃度，尤其是多價金屬離子的濃度，不要超過臨界范圍。一價陽離子鈉的濃度<100 mmol/L，鉀離子濃度<50 mmol/L；二價陽離子鎂的濃度<3.4 mmol/L，鈣離子濃度<1.7 mmol/L。本次抽取的營養液處方中，電解質濃度過高占不合理TPN處方的30.2%，因此為保證TPN的穩定性，應嚴格控制陽離子的濃度。

3.2.3脂肪乳 脂肪乳劑本身的性質：是由乳化劑和機械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構成的兩相體系。油滴的粒徑一般控制在0.4～1μm，以接近人體液乳糜微粒的大小。人肺部的微血管直徑大約是5μm，如果油滴的粒徑超過5μm，油滴容易停留在這些部位，造成患者的肺部栓塞。pH值對脂肪乳穩定性的影響：有報道指出當pH值<5時，TNA中的脂肪微粒將發生聚集，表面將形成一層奶油狀物質，這是由于溶液PH值下降使顆粒表面的電位發生變化，從而影響了系統中脂肪乳劑的穩定性。本次抽取的TPN處方中，缺少脂肪乳的處方占不合理TPN處方的15.6%。

3.2.4氨基酸 TNA配方中氨基酸溶液的加入對整個溶液起著保護作用。因為氨基酸的結構中同時含有羥基和氨基，能接受或釋放H+，形成正或負離子而具緩沖力。這種緩沖力可以減少由于加入低pH的溶液（如葡萄糖等）對脂肪乳產生的破壞作用。氨基酸的缺失不僅不能提供充足的氮源，還會使中性的脂肪乳暴露在酸性的葡萄糖環境中，易造成脂肪乳不穩定。本次抽取的TPN處方中，不含氨基酸的處方占不合理TPN處方的13.5%。

3.2.5 維生素 全靜脈營養液中還有大量的水溶性維生素和脂溶性維生素。催化維生素降解的主要理化因素：不合理配伍（維生素C與維生素K1配伍）；容器中殘余空氣；光降解作用（維生素A、維生素B 、維生素C等對自然光紫外線最敏感）。本次抽取的全靜脈營養液處方，有個別的處方組分含維生素C。因為維生素C容易被營養液的其它組分氧化，故建議臨床醫生單獨開具含維生素C的處方。

3.2.6 PH值 TPN的最終pH值決定著脂肪乳的穩定性[4]。當pH<5時，則導致中性的脂肪顆粒凝聚；當pH偏高時，可對微量元素注射液中的銅、鐵、鋅等產生沉降作用，對葡萄糖及氨基酸產生褐變反應，故須將TPN液的pH調整至5～6。

3.3適合小兒的全靜脈營養液

3.3.1小兒對營養液需求的特點 小兒生長代謝快，機體熱儲備量小，如未能獲得維持生理需要的能量，機體會動用儲存的脂肪、糖原和蛋白質來提供熱能，使機體的抵抗力、修復力明顯下降，影響對原發病的治療和預后。因此，當患兒腸道功能障礙而不能行腸內營養時應行腸外營養支持。對療程2w以內的小兒短期腸外營養應盡量采用周圍靜脈途徑輸注，以避免中心靜脈置管的副作用[5]。

3.3.2小兒對營養液各組分用量的要求 葡萄糖占全靜脈營養液總能量的50%～60%，用量要求：最少量：2～3g/kg/d，中量：4～5g/kg/d，最大量：<7g/kg/d（果糖可占碳水化合物的10%）。脂肪乳占總能量的30%～40% ，至少用量：0.3g/kg·d；中量：1～2g/kg·d；最大：3g/kg·d（國外）。氨基酸占總能量15%～20%，維持量：1～1.5 g/kg/d，修復量1.5～2 g/kg/d，補償額外丟失用量：2～2.5 g/kg/d。

3.3.3小兒全靜脈營養液的液體日需量 小兒體重3～10kg者為100ml/kg；小兒體重11～20kg者為1000ml+50ml/kg；小兒體重>20kg者為1500ml+20ml/kg。

3.3.4 小兒熱量日需要量 一般教科書所述小兒熱量日需量約為416kJ（100 kcal）/kg。但由于禁食減少了食物特殊動力作用所需的熱量，全腸外營養時實際熱量日需量僅為271～334kJ/kg。術后應激期禁食時應用：247KJ（60kcal）/kg，雖然偏低，但能基本滿足小兒術后應激期禁食時的熱量需要，避免總熱量過多或脂肪乳劑過多可能引起的副作用。

3.4 結論 由于全靜脈營養液都集中在PIVAS配置，故PIVAS藥師在TPN藥學服務方面可以起到重要作用。本院是兒童專科醫院，由于病人的特殊性，故我院的營養液組成、配比和用量等都與成人醫院有較大區別。首先，我們臨床藥師需要對靜脈營養液進行質量檢驗，審查藥物與營養素之間的配伍及相互作用、給藥方法等是否適宜，定期與臨床醫生、護士溝通學習，為患者提供安全有效的全靜脈營養治療。其次，我們還應該成立一個專業的營養支持小組，制訂從患者的營養評價、營養支持計劃制訂、實施、TPN穩定性、相容性等的運行規范。最后，根據每個患者的具體情況，采用個體化給藥，保證輸入每一個患者的TPN安全、有效、合理。

參考文獻：

[1]黃道秋，劉佳.全靜脈營養的成份構成比及臨床應用[J].河北醫藥，2005，27（8）：634-635.

[2]謝婷婷，張艷秀.1200例全腸外營養液使用情況分析[J].中國藥業，2012，21（22）：79-80.

編輯/申磊