肝硬化合并上消化道出血的內(nèi)科護(hù)理

我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者共51例，在搶救中，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情并準(zhǔn)確作出判斷，采取相應(yīng)的護(hù)理搶救措施，有效地提高了搶救成功率。

1 臨床資料

在我院消化科住院的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者共51例，男31例，女20例，年齡42～75歲，平均55歲。均經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)，其中重度食道胃底靜脈曲張11例，中度曲張31例，輕度曲張9例，3例合并門靜脈主干癌栓。肝硬化病史5年以上者33例，5年以下者18例；首次肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血住院者37例，2次以上出血住院者4例，6次以上出血住院者1例；估計(jì)出血量在50～70ml者29例， 250～300ml者16例， 500～1000ml以上者6例。住院治療3 d以內(nèi)出血停止者28例，1w以內(nèi)出血停止者16例，10 d以上出血停止者6例，死亡1例。

2 急救護(hù)理

2.1迅速建立靜脈通道 及時(shí)輸液、輸血，可有效地?cái)U(kuò)充血容量，保證重要臟器的血流灌注，維持各臟器的正常功能，防止休克及臟器功能衰竭。少量出血者可建立一組靜脈通道，重者需2組至多組靜脈通道。由于大量快速出血，患者血壓迅速下降，血管塌陷，造成靜脈穿刺困難，或因患者休克后煩躁不安、四肢亂動，導(dǎo)致肢體血管靜脈穿刺針脫落。因此，應(yīng)立即行鎖骨下靜脈穿刺，以建立和保持通暢的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，維持血壓穩(wěn)定。實(shí)踐證明，良好的靜脈通道就是搶救患者的生命線。對食道靜脈曲張破裂出血者應(yīng)及早輸新鮮血，由于庫血含氨量較多可誘發(fā)肝性腦病，在輸血輸液過程中，切記三查七對，并根據(jù)病情調(diào)整滴速。

2.2吸氧 立即給予氧氣吸入，食道靜脈曲張破裂出血者，由于缺氧易誘發(fā)肝性腦病。

2.3及時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥 常用藥物有雷尼替丁、奧美拉唑、洛賽克、立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、善得定等，用止血藥過程中，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握禁忌證，正確使用輸液泵，調(diào)節(jié)輸液速度，維持藥物療效。

3 病情觀察

3.1密切觀察病情變化。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓，觀察神志的變化，并做好詳細(xì)記錄，注意嘔吐物、大便的色、性質(zhì)；正確評估出血量，大便隱血試驗(yàn)呈陽性提示出血量5ml/d以上黑便提示出血量在50～70ml；嘔血提示當(dāng)胃內(nèi)儲血量達(dá)250～300ml時(shí)才可引起；柏油樣便伴頭暈、心悸、血壓不穩(wěn)定提示出血量約500～1000ml；如伴有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安，出血量在1200ml以上[2]。反復(fù)嘔血和黑便次數(shù)多而稀薄，或從柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色漿糊狀伴腸鳴音亢進(jìn)，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，若發(fā)現(xiàn)精神異常情況，如嗜睡、呆滯、性格變化和異常行為，為肝昏迷。

3.2密切觀察血壓和尿量 尿量能反映組織灌注情況，尿量不小于30ml/h。出現(xiàn)低血容量休克時(shí)，患者表現(xiàn)為脈快，收縮壓低于80mm Hg以下，四肢皮膚濕冷，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸淺而快，意識不清等。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即采取去枕平臥位，注重保暖、吸氧，及時(shí)通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予輸血，應(yīng)盡量用新鮮血液，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。選擇大號針頭進(jìn)行靜脈輸液或給予靜脈留置針，以便在大出血時(shí)能迅速補(bǔ)充血容量。輸液開始宜快，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓的測定調(diào)整輸液量和速度，避免因輸液輸血過多、過快引起急性肺水腫及血壓過高加重出血。

4 一般護(hù)理

按肝硬化并發(fā)上消化道出血護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

4.1合適的體位和保持呼吸道通暢 出血患者急性期應(yīng)絕對臥床休息，平臥位并將下肢略抬高，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管引起窒息，必要時(shí)用吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。嚴(yán)格要求患者絕對臥床休息，因?yàn)榛颊呋顒訉?dǎo)致腹內(nèi)壓增加或過早進(jìn)食，均會使出血灶血痂脫落而誘發(fā)再出血。尤其對行食管胃底曲張靜脈硬化術(shù)或結(jié)扎術(shù)后的患者，應(yīng)嚴(yán)格禁食1w，臥床休息2w。如患者實(shí)在口干可用小紗布洇濕口唇，同時(shí)避免咳嗽、用力排便等使腹壓增高的誘因，以防止結(jié)扎環(huán)早期脫落，導(dǎo)致再次出血。一般來講，結(jié)扎環(huán)在7～8d時(shí)脫落，此間應(yīng)尤其注意避免以上不利因素。

4.2飲食護(hù)理 飲食護(hù)理是肝硬化上消化道出血患者綜合治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，飲食合理有助于止血，不合理的飲食可導(dǎo)致病情加重。出血活動期應(yīng)禁食；少量出血且無嘔吐時(shí)，可給予溫涼流質(zhì)飲食；出血停止后，應(yīng)給予高熱量、高維生素、易消化、刺激性小的少渣半流質(zhì)食物。根據(jù)病情轉(zhuǎn)為易消化營養(yǎng)豐富的軟食，應(yīng)少食多餐，盡量不吃生硬、粗纖維飲食。飲食應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以防血氨升高誘發(fā)肝昏迷，伴腹腔積液者應(yīng)限制鈉鹽攝入。

4.3口腔及皮膚護(hù)理

4.3.1口腔護(hù)理 患者出血期抵抗力低下，嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，易引起口腔感染。

4.3.2皮膚護(hù)理。出血期患者，由于臥床時(shí)間較長，加之反復(fù)便血，易污染衣褲、床褥。因此，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，及時(shí)更換污染床褥、衣褲，保持皮膚清潔；每次排便后，用溫水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉墊、氣圈等墊起；保持床褥平整干凈，避免拖拉患者；使用便器時(shí)，動作要輕，注意有無破損，以免損傷皮膚。

6 健康宣教及出院指導(dǎo)

向患者及家屬宣傳本病的知識，告訴患者飲食不當(dāng)是導(dǎo)致再次出血的重要原因；避免乘車震動、情緒過度緊張，負(fù)重等，預(yù)防感冒，防止咳嗽增加腹壓誘發(fā)出血，保持大便通暢，防止便秘時(shí)用力排便誘發(fā)出血。教會患者識別出血前的一些征象以及應(yīng)對的措施，囑患者出現(xiàn)上腹不適，嘔血或黑便應(yīng)及時(shí)就診。定期復(fù)查肝功能、肝膽B(tài)超。指導(dǎo)患者出院帶藥要遵醫(yī)囑服用，以鞏固療效，避免使用對胃粘膜刺激的藥物，如抗風(fēng)濕類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和激素等。適當(dāng)參加身體鍛煉，保證充足的睡眠，學(xué)會自我心理調(diào)整，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙忌酒。出院后1w內(nèi)我們采用電話回訪與患者溝通，了解患者康復(fù)情況。

編輯/蘇小梅