原發性干燥綜合征合并神經損害的3例報告

原發性干燥綜合征是一種以外分泌腺炎性細胞侵潤為主的系統性自身免疫性疾病，除涎腺和淚腺等外分泌受累外，可同時合并其他系統損害，其中神經系統損害約占10～30%，即可有周圍神經損害，也可有中樞神經損害，以周圍神經系統損害常見。本文報告2013年本院住的兩例神經系統損害為首發癥狀pSS的臨床特點并結合文獻復習。

1臨床資料

病例1，女，42歲，患者于2010年6月出現頭痛不適，以額頂部為主，呈緊箍感，伴有雙下肢麻木，針刺樣感，并間斷出現站立時突發頭暈，雙眼發黑。入院查體：雙眼瞼閉合有力，雙側瞳孔等大等圓，對光放射存在，雙目視物重影，面部下頜以上觸、痛覺減退，心肺腹查體無異常，臀部及雙下肢腫脹，雙肘、雙膝以下觸覺減退，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，生理放射存在，病理放射未引出。住院期間曾出現癲癇樣發作2次，追問患者病史，抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陰性，抗-SSA陽性，血清免疫球蛋白均在正常范圍，眼科檢查符合干眼癥，唾液腺CT示：雙側腮腺及頜下腺攝取及分泌示綜劑功能嚴重受損，唇線活檢時腺泡灶性萎縮，間質纖維增生，部分導管擴張，間質可見淋巴細胞聚集>50個灶，頭顱核磁共振增強掃描檢查未見明顯異常，診斷為干燥綜合征，給予靜脈用人血免疫球蛋白20g/d沖擊治療3d，甲潑尼龍片40mg/d口服，1月后患者癥狀改善不明顯，給予甲潑尼龍針500mg/d靜脈沖擊治療，3d后改為甲潑尼龍片40mg/d口服，環磷酰胺0.4每2w 1次，患者頭痛有所減輕，但雙下肢麻木及感覺下降無改善，繼續給予營養神經、改善循環、糾正水電解質紊亂等對癥支持治療，治療數天后患者頭痛消失，3w后四肢及面部麻木感改善。

病例2，女，42歲。患者于2006年開始出現口眼干燥，進食流質食物時癥狀不明顯，特別在進食干糧時出現吞咽困難，有哽噎感，曾行胃鏡檢查未見異常。入院查體：雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼上半視野缺失，口腔左上第5磨牙可見殘根，齲齒嚴重，牙齦嚴重萎縮，舌面及口腔可見淺潰瘍。實驗室檢查；抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗SS-A陽性，抗SS-B陽性，Ig-A3.95g/L，Ig-G及IgM正常。眼科檢查提示干眼癥，唾液腺CT示：雙側腮腺及頜下腺攝取及分泌示蹤劑功能減低，唇腺活檢示：下唇涎腺組織可見多個小葉結構，腺泡無萎縮，部分導管擴張，間質可見淋巴細胞聚集頭顱核磁共振未見異常。診斷為原發性干燥，給予甲潑尼龍片30mg/d口服，環磷酰胺每2w 1次靜脈滴注，沙利度胺50mg，2次/d口服治療，1月后患者自訴眼干癥狀改善，視野縮窄較前好轉。

病例3，女性，52歲。患者于2010年8月因口眼干在云南省第一人民醫院確診為\"pss\"，服用醋酸潑尼松片40mg\"逐漸減量癥狀改善后停服上述藥物。近1w來無明顯誘因出現雙下肢小腿處麻木、刺痛，曾在院外輸注\"紅花黃色素\"\"甲鈷胺\"治療療效不佳來診。入院查體：雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性，心肺陰性，四肢肌力及肌張力正常，小腿處感覺過敏，四肢腱反射消失。實驗室檢查示：抗核抗體陽性，抗-UIRNP陽性，抗雙鏈DNA陰性，抗SS-A陽性，抗SS-B陰性，補體C3、C4正常，抗中性粒細胞包漿抗體，RA陰性，乙肝兩對半陰性，梅毒、HIV陰性，腦脊液蛋白電泳提示IG-G明顯升高，診斷為干燥綜合征，給予靜脈用免疫球蛋白連續輸注5d，甲潑尼龍片50mg/d口服，環磷酰胺0.4g每2w 1次靜脈滴注，地塞米松10mg+甲氨蝶呤10mg鞘內注射，1次/w，共2次，并繼續給予營養神經、改善循環等治療后患者疼痛明顯緩解，繼續堅持上述治療后2個月患者能正常行走.

2討論

pSS是一種慢性自身免疫性疾病，血管受損是本病的一個基本病變，臨床表現多樣化，確切病因不明，大多數認為是多因素相互作用的結果，例如感染因素，遺傳背景，內分泌等可能參與本病的發生和延續，某些病毒，丙型肝炎病毒和HIV感染等都可能參與本病。主要表現與腺體功能減退有關，但與神經系統為突出表現的患者相對較少，僅少部分以神經系統表現為首發癥狀。

國外有資料及數據顯示，10～30%的pSS患者可出現神經病變，中樞和周圍神經均可受累，而以周圍神經病變較常見，據統計，神經系統病變發生率可達50以上[2，3]，國內董怡[1]將pSS合并神經系統損害歸納為以下7各類型：癲癇型、多發硬化型、偏癱型、偏盲型、精神障礙型、顱神經病變型和周圍神經型，各類型有慢性進展、反復發作、多灶性的特點。大量國外報道pSS中樞神經系統損害的發病率為1%～60%，國內費允云等回顧性分析分析北京協和醫院pSS中樞神經系統損害的發生率為4.1%，這可能與干燥綜合征診斷標準不同、種族差異、樣本大小等多種因素有關。以隱匿起病、多樣性為特點，多呈急性或亞急性起病，隨診病情發展出現認知障礙，失語、構音障礙、腦膜腦炎、視覺減退，表現為多灶、復發、進展性神經系統疾病，亦有無菌性腦膜炎和多發性硬化的報道。pSS中樞神經系統損害的癥狀大多遷延緩和，有別于系統性紅斑狼瘡的中樞神經病變，且較系統性紅斑狼瘡癥狀輕，損傷為多灶型、多水平、表現為周圍神經病變，顱神經麻痹，多發性神經病變，感覺神經病和自主神經病變，臨床表現為肢體麻木、乏力、腕管綜合征等，pSS并周圍神經病變的早期診斷較為困難，有學者提出感覺神經，尤其是腓腸神經的電生理檢查最為敏感。

本文提到3例pSS并神經損害的患者均為女性，年齡在39～52歲，以神經系統急性起病就診，分別經眼科及唾液腺CT檢查有外分泌腺受損，試驗室檢查有免疫學指標異常，符合2002年干燥綜合征國際分類診斷標準，并排除繼發性于其他結締組織病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎，均符合pSS診斷，病例1同時有中樞神經及周圍神經受累表現，為周圍神經病變、顱神經病變、癲癇型；病例2表現為中樞神經受累，為偏盲行；病例3表現為周圍神經受累，為周圍神經受累型。

臨床上pSS以神經系統受損為突出表現的病例較少見，絕大多數神經系統損害在起病后出現，多數并神經系統損害的患者可無口干及眼干癥狀，容易漏診和誤診，尤其對于中期年女性，出現中樞神經或周圍神經受累表現時，需特別注意排除pSS，應詳細詢問病史采集資料，更要注意有無口眼干燥及猖獗齒，一旦發現患者有上述癥狀，因盡快行抗核抗體、抗SS-A抗體，抗SS-B抗體，補體C3、C4、CH50紅細胞沉降率、血漿球蛋白、類風濕因子，必要時行腮腺造影或唇線活檢明確診斷，盡早治療。

pSS合并神經系統病變多采用經驗性治療，對于非活動期患者，可以不給予特殊治療，對于活動期和進展期患者，多采用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，，免疫抑制劑首選環磷酰胺，大部分患者能得到明顯改善，若對于環磷酰胺不敏感或者不能耐受的則可以選用其他免疫抑制劑，如氮芥，硫唑嘌呤等，對于急性發作期且病情兇險的累積中樞神經系統的患者建議使用糖皮質激素，免疫抑制劑，并可聯合免疫球蛋白沖擊治療，近年來發現pSS患者B細胞高自身反應性與B細胞淋巴瘤密切相關。有病例報道認為B細胞靶向治療，如抗CD20單克隆抗體是治療pSS頗具前景的藥物，提示生物制劑的有效性，此外，造血干細胞移植，誘導免疫耐受也在臨床試驗中。病變僅局限于唾液腺、淚腺、皮膚黏膜外分泌腺體者預后良好，有內臟損害者經恰當治療后大多可以控制病情，如治療不及時，病情惡化可危及生命，內臟損害中有中樞神經病變及惡性淋巴瘤者預后較差，預后取決于早期確診及及時治療。

參考文獻：

[1]Mellgren SI ，Conn DI ，Sievens JC，et al.Peripheral neurology in primary sjogren's syndrome[J].Neurology，1989，39：390.

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[4]董怡，楊嘉林，張乃錚，等.原發性干燥綜合征神經系統病變的特點[J].中華內科雜志，1991，30：691-621.

[5]費允云，張奉春.原發性干燥綜合征中樞神經系統病變21例臨床分析[J].中華風濕病學雜志，2007，11：479-482

編輯/申磊