心率震蕩在原發性高血壓中的研究進展

摘要：心率震蕩（Hean rate turbulence，HRT）是指一次伴有代償間歇的室性早搏后出現的心率先加速后減速的現象，具有雙相漲落式的特征，反映竇房結的雙相變時功能[l，2]，反映自主神經功能狀況的又一新的心電生理學檢測方法，是進來發現的一項預測心血管疾病高?；颊叩男轮笜薣3]，主要用于冠心病、心力衰竭、糖尿病、更年期綜合征等預后的預測。有研究證實原發性高血壓患者心率震蕩現象明顯減弱，尤其是伴靶器官受損（如左心室肥厚、頸動脈硬化并斑塊形成、惡性心律失常以及脈壓增大）的患者，提示原發性高血壓患者的自主神經功能明顯受損，心率震蕩可作為原發性高血壓患者預后的新指標。而本文就其在高血壓中的研究現狀進行綜述。

關鍵詞：心率震蕩；原發性高血壓；震蕩初始；震蕩斜率

心血管疾病的總體預后都很差，嚴重危害人民健康而且患者有發生猝死的潛在危險性。為提高高?；颊叩纳鏁r間及存活率，臨床研究一直在尋求特異性、靈敏度較高的檢測方法和指標，并根據這些高危預測指標為患者進行預后的危險度進行分層，予以最佳的預防治療。

1.1心率震蕩（ HRT）概念 HRT指的是在室性期前收縮后，心率會出現一個折線向上的趨勢，即先加快后減慢，這是一種心率的典型變化趨勢，簡稱為HRT[4]，這種現象一般多出現于低危重患者中。而高危患者出現器質性心臟病猝死時，這種現象會減弱甚至消失，RR間期在室性期前收縮后的差異無明顯變化。出現HRT現象一般集中在房性心律、竇性心律、結性心律、室性心律，但竇性心律時的震蕩是具有臨床意義的。當高危患者心臟活動功能經過自主神經調節過后正常時，心率出現明顯的HRT現象，而高?；颊呓涍^神經調節過后心臟活動功能還是無變化、惡化甚至發生心臟事件，HRT現象減退或消失。

1.2 HRT的產生機制 竇性心率震蕩產生的機制尚未完全清楚，目前主要有壓力反射間接作用、室早的直接作用及自主神經緊張性變化等學說。大多數人認為HRT發生機制是壓力反射機制[5]，基本機制是室性期前收縮提前出現，舒張時室內充盈不足，左室射血量銳減，其后動脈血壓下降引起。動脈血壓的下降將引起頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器興奮，通過壓力反射機制，使支配心臟交感神經的興奮性增高，竇性心率加快。隨后由于室早后的長代償間歇，使心室的充盈期延長，舒張末壓增高，經升壓反射，支配心臟交感神經的興奮性降低，副交感神經的興奮性增高，使竇性心率一過性降低。上述動脈血壓的變化必定會影響竇房結動脈。竇房結動脈內的壓力及變化牽拉竇房結內的膠原纖維網，對竇房結自律性細胞的放電頻率產生重要影響，室早后動脈血壓的下降，使竇房結動脈壓力下降，可對其自律性產生直接的正性頻率作用，而隨后的動脈血壓的升高引起相反的負性頻率的作用。

1.3 HRT檢測方法及相關指標 心率震蕩的檢測采用美國西門子12導聯動態心電記錄器記錄患者心電信息，應用軟件分析并去除心房顫動、偽差、干擾，經分析系統自動檢出符合條件的室性期前收縮，且其數量>5次。有效室性期前收縮的入選條件：該室性期前收縮之前的心搏必須是一個正常的竇性心搏，且具有以下特征：最小提早率為20%，并且期前收縮之后的代償間期至少超過正常RR間期的20%，計算竇性心率震蕩的初始值（turbulence onset，TO）和震蕩斜率值（turbulenceslope，TS）。TO代表室性期前收縮后竇性心律的加速，可用室性期前收縮后的前2個RR間期均值減去室性期前收縮前的2個RR間期的均值，兩者之差再除以后者，正常值<0；對24 h有效室性期前收縮后任意連續5個序號的竇性心律RR間期的階梯圖形。

3 竇性心率震蕩在高血壓病的臨床應用

3.1 單純收縮期高血壓 研究發現單純收縮期高血壓（ISH）患者的心臟自主神經較普通高血壓患者更加紊亂。潘宏偉等[6]對85例ISH、80例普通高血壓組和58例對照組進行比較，結果發現普通高血壓組和ISH組與對照組比較差異有統計學意義（分別為x2=15.1，P=0.002和x2=14.2，P=0.003），ISH組與普通高血壓組比較差異有統計學意義（x2=11.1，P=0.011）。夏志宏等[7]發現原發性高血壓患者的TO較正常人明顯升高，而TS則明顯下降。表明ISH患者除壓力感受器和心臟自主神經活性功能嚴重紊亂外，還可能已經存在潛在的器質性心臟疾病。因此，HRT檢測可作為ISH患者預后預測的參考條件，是評價ISH患者心臟自主神經功能狀態的簡易、有效的指標。

3.2原發性高血壓伴室性心律失常 米小龍等[8]對本文對75例高血壓伴非持續性室性心動過速（NSVT）患者與209例高血壓伴單發室性早搏（PVC）患者、52例正常對照組對照分析，探討高血壓伴NSVT患者與高血壓伴PVC患者及正常人的HRT、心率變異性（HRV）、QT變異分析的臨床意義。結果發現高血壓伴NSVT或PVC時，PVC后有初始階段竇性心律增速的減弱和消失，同時也有PVC后竇性心律減速的減弱和消失。這種HRT現象異?？赡苁荘VC反復發生，導致內源性刺激引起自主神經功能平衡破壞的結果，而高血壓伴NSVT和頻發PVC患者的迷走神經損害比伴偶發PVC更為嚴重。高血壓患者隨著血壓增高和靶器官損害自主神經失衡加重，在伴有NSVT、頻發PVC情況下內源性心臟自主神經功能更加失衡，使HRT現象減弱或消失；而自主神經功能嚴重紊亂，又促使了惡性PVC的發生和發展使HRT現象異常。

3.3 原發性高血壓伴靶器官受損 左心室肥厚（LVH）是高血壓患者最常見的并發癥，是心力衰竭及其他心血管事件的獨立危險因素。殷洪山等[9]對的2級以上高血壓病合并LVH患者65例作為LVH組，選擇高血壓病左心室正?；颊?8例作為左心室正常組與HRT進行研究發現，LVH組與左室正常組竇性心率震蕩參數的比較，LVH組T0值升高，TS值下降，與左室正常組比較差異均有顯著統計學意義（P

3.4 高血壓患者血壓晨峰 血壓晨峰（MBPS）是指未經治療的高血壓患者，清晨時段血壓急劇上升現象，約29%心源性猝死發生在此時段[10]。血壓水平在晝夜節律的基礎上受各種生理、精神因素影響產生明顯波動，血壓變異增強獨立于血壓平均水平，明顯加重了高血壓靶器官損害程度并惡化預后[11]。楊明等[12]對78例老年原發性高血壓患者根據24 h動態血壓（ABPM）結果將分為兩組：晨峰組（32例）和非晨峰組（46例）與其相關分析，結果顯示兩組患者TO、TS結果比較晨峰組TO明顯高于非晨峰組，Ts明顯低于非晨峰組，差異均具有統計學意義。提示HRT現象對血壓晨峰的老年高血壓患者心源性猝死有較好的預測作用[13]。因此，HRT能夠間接的反映血壓的變異性，對高血壓患者及伴有血壓晨峰患者的心源性猝死有較好的預測。

4結論

HRT屬于新的心電生理學檢測指標，易于操作，簡單便捷，無創傷，穩定性高，是一種評價高血壓高?；颊咦灾魃窠浌δ艿挠行Х椒?，但由于這種方法自身存在著一些局限性，特異性及敏感度都不高，需要通過與其他指標相結合來提高，這樣才能利用HRT的優勢準確地對心臟自主神經功能進行檢測，發揮其臨床應用的價值和作用。但是，作為一個新的科學視點，它的測量方法、參考值范圍、內在機制、結果評價及臨床意義等許多問題都有待迸一步的研究，以不斷顯示其重要的臨床應用價值。

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