腹部手術后粘連性腸梗阻56例臨床分析

摘要：目的 探討腹部手術后粘連性腸梗阻的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析2011年2月～2014年2月我院收治的56例腹部手術后粘連性腸梗阻患者的臨床資料，50例采用非手術保守治療，6例采用手術治療。結果 本組56例患者均痊愈出院，其中內科保守治愈48例（85.71%），手術治愈6例（10.71%），術后均獲隨訪3個月～3年，2例復發。結論 腹部手術后粘連性腸梗阻大部分非手術治療可以緩解，部分任需要手術治療，早期診斷并合理選擇手術時機十分重要。

關鍵詞：腹部手術；粘連性腸梗阻；臨床分析

剖腹手術是治療腹部外科疾病的重要手段，盡管外科手術技術已經有了很大發展，但是術后腸管之間的粘連是不可避免的，目前術后粘連性腸梗阻仍是腹部手術后嚴重的并發癥，根據國內近年來對腸梗阻病因的統計，粘連性腸梗阻占各類腸梗阻的40%左右[1]。粘連性腸梗阻病因復雜，病情多變，是臨床常見急腹癥之一，治療分為非手術保守治療和手術治療。筆者對我院2011年2月～2014年2月治療的56例腹部手術后粘連性腸梗阻患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例患者中，其中男34例，女22例；年齡20～70歲，平均年齡（45±5.6）歲。闌尾切除術25例，婦科手術15例，膽囊切除術、膽總管手術8例，胃大部分切除術5例，脾切除術3例。病史5d～3年。不完全性腸梗阻36例，完全性腸梗阻20例。

1.2方法

1.2.1非手術治療 56例患者中50例首先進行非手術保守治療，包括禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質絮亂和酸堿平衡失調，肛管排氣、灌腸，胃管內注入植物油，生長抑素，激素，抗生素和支持治療等。

1.2.2手術治療 治療期間密切觀察患者癥狀體征，對疑有絞窄性腸梗阻的患者及非手術治療后癥狀及體征加重的患者給予手術治療，48例緩解，2例非手術治療（16～48h）無效或癥狀加重而中轉手術治療，6例入院后立即進行手術治療。手術方式根據腸梗阻性質而定：包括單純粘連松解術4例、粘連松解+腸切除腸吻合術2例、捷徑術1例、腸內排列術1例。

2 結果

56患者均痊愈出院，其中內科保守治愈48例（85.71%），手術治愈6例（10.71%），術后均獲隨訪3個月～3年，48例非手術治療患者中1例復發，6例手術治療患者中2例復發。

3 討論

3.1發生原因 腹部手術后胃腸道處于暫時麻痹狀態，加上急性炎癥反應滲出、水腫，腹腔組織的創傷、缺血、炎癥刺激、腹腔化療等因素的誘發，尤其術前伴梗阻、穿孔、破裂者，術后更容易引起粘連性腸梗阻。粘連性腸梗阻最常并發于腹部術后，其中以闌尾炎和婦科盆腔手術最多，其次為直結腸手術，再次為胃、膽道、脾等手術。可能與以下因素有關：①闌尾、盆腔臟器殘端未能很好漿膜化，遺留粗糙面；②術中操作粗暴，損傷腸管壁及其他臟器的漿膜面；③術中腸管在腹腔外暴露或阻斷血供時間過長；④術后壞死及破碎組織、膿液、積血、積液未清除干凈；⑤術中應用大量絲線[2]。粘連性腸梗阻往往具有機械性腸梗阻臨床表現，腹部影像學檢查可見小腸內氣液平面，一般診斷不難。

3.2治療方式 粘連性腸梗阻首先選擇非手術治療，如非手術治療無效，出現絞窄或有絞窄傾向時，應立即手術治療。術后早期粘連性腸梗阻在短時間內觀察是否絞窄比較困難，由于術后出現的腸麻痹、炎癥水腫等因素的干擾，非手術治療過程中又存在發生腸絞窄的危險性，因此，臨床觀察很重要。單純性粘連性腸梗阻經非手術治療可以很好地緩解癥狀。非手術治療除了常規胃腸減壓、補液、抗感染、灌入中藥外，還可以口服泛影葡胺造影劑，從而在治療的同時了解有無機械性腸梗阻；另外還可以給予生長抑素，抑制胃腸液體的分泌，減少胃腸道的壓力，利于炎癥消退。在非手術治療的過程中，要嚴格觀察患者的病情變化，必要時進行相關檢查，以便判斷梗阻是否緩解和是否需要手術。如果非手術治療48h仍不排氣排便，腹痛腹脹加重，腸鳴音減弱，出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等明顯腹膜炎體征。治療過程中腹痛無明顯緩解或進行性加重，或腹穿有血性液體，而對于入院時劇烈腹痛不緩解，腹部有固定的壓痛性包塊，有腹膜炎并腸絞窄及休克表現的患者，則應立即手術[3]。

3.3手術時機 手術時機的重要選擇依據是有無絞窄性腸梗阻。粘連性腸梗阻手術治療應重視切口選擇。腸管緊密粘連于原切口處腹壁， 失去正常解剖層次，極易誤傷腸管，致使腹腔污染。作者認為，手術切口可選擇原切口并超過原切口瘢痕，先自上端或下端新切口入路，沿正常解剖層次進入腹腔，盡量避開腸管與原切口粘連處，保護腸管后，再沿原切口擴大。強調直視下銳性分離，少用鈍性分離，以避免腸管撕裂傷。對于絞窄性腸梗阻，應先明確發生絞窄的梗阻部位，并判斷腸管有無壞死。若腸管確已壞死，則切除壞死腸管，行腸吻合術。對于單純性粘連性腸梗阻，若引起梗阻的粘連或粘連帶范圍較小，行粘連分離松解或切斷粘連帶，即可解除梗阻。若粘連廣泛、致密，腸管粘連成團，難以分離，或雖可分離，但預計腸管損傷較多，血運不良，甚至穿破腸管，污染腹腔，可考慮切除此段腸管， 行一期吻合或近遠端腸管間短路吻合術，緩解梗阻。對于反復發作或曾行手術治療的粘連性腸梗阻，由于腸袢間廣泛緊密粘連，不易分離，即使分離松解，腸管不久又將重新粘連梗阻或形成新的粘連梗阻，甚至粘連更嚴重，需再次手術。在單純腸粘連行松解術療效差又不適于行梗阻腸管切除吻合或腸管短路術情況下，小腸折疊排列術不失為一種療效較好的手術方法。該手術將粘連梗阻的小腸全部分離，按順序折疊排列，形成規則有序粘連，從而保證腸內容物順利通過，避免腸梗阻發生。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：456.

[2]吉巍巍.腹部手術后粘連性腸梗阻157例治療分析[J]. 海南醫學，2010，21（2）：97-98.

[3]張勁松，王斌策.粘連性腸梗阻198例臨床分析[J]. 承德醫學院學報，2008，25（3）：267.

編輯/哈濤