股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合的探討

摘要：目的 對(duì)股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合的原因及治療措施進(jìn)行探討。方法 隨機(jī)選取我院于2013年6月～2014年2月所收治的24例股骨干骨折并行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合患者，所有患者均行手術(shù)方法進(jìn)行治療，其所行手術(shù)分別為帶鎖髓內(nèi)釘摘除、斷面清理、再?gòu)?fù)位、鋼板螺釘固定術(shù)、靜力固定轉(zhuǎn)為動(dòng)力固定、髂骨植骨等，分析骨折延遲愈合及不愈合的原因，同時(shí)觀察手術(shù)治療方法及其臨床效果，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行10個(gè)月的隨訪。結(jié)果 經(jīng)隨訪，患者術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)的患者有16例；5例患者術(shù)后功能恢復(fù)為可；3例患者術(shù)后功能無(wú)明顯恢復(fù)。其功能恢復(fù)的總優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論 骨折延遲愈合及不愈合是行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥，為了盡量避免此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，不但需要提高術(shù)中技術(shù)的操作要求，而且還要加強(qiáng)患者術(shù)后的早期功能鍛煉。

關(guān)鍵詞：股骨干骨折；帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)；骨折延遲愈合

股骨干骨折是骨科臨床一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是一種以生物學(xué)固定理念為基礎(chǔ)而對(duì)股骨干骨折進(jìn)行治療的手術(shù)方法[1]。現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)因具有創(chuàng)傷小、易愈合等優(yōu)勢(shì)而成為了股骨干骨折臨床治療的首選方法。但是據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，利用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折在術(shù)后也存在部分骨折延遲愈合及不愈合現(xiàn)象，這不但影響了手術(shù)治療效果，而且也給患者帶來(lái)了痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量[2]。本案選取了24例我院所收治的股骨干骨折并行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合患者，對(duì)其行帶鎖髓內(nèi)釘摘除、斷面清理、再?gòu)?fù)位、鋼板螺釘固定術(shù)、靜力固定轉(zhuǎn)為動(dòng)力固定、髂骨植骨等手術(shù)進(jìn)行治療之后，分析了其骨折延遲愈合及不愈合的原因，同時(shí)觀察了其手術(shù)治療方法及臨床效果，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行10個(gè)月的隨訪。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本案患者24例均為我院于2013年6月～2014年2月所收治的股骨干骨折患者，其中18例男性，6例女性；年齡處24～40歲，平均年齡為32歲。其中14例股骨中上段骨折，10例股骨中下段骨折；11例為開(kāi)放式粉碎性骨折，13例為閉合性骨折。受傷原因如下：10例因車(chē)禍?zhǔn)軅?例為重物砸傷，8例為摔傷。所有患者均行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，且術(shù)后已過(guò)14～43個(gè)月。經(jīng)X線(xiàn)及CT檢查有18例骨折不愈合，6例骨折延遲愈合。根據(jù)術(shù)后患者的X線(xiàn)及CT檢查結(jié)果結(jié)合帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，12例屬骨端肥大型，8例屬骨端正常型，4例屬骨端萎縮型。合并存在鎖釘斷裂的患者有6例，其中有3例是髓內(nèi)釘斷裂。

1.2方法 所有患者均采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中有6例骨折不愈合患者及3例合并存在髓內(nèi)釘斷裂的患者所采取的治療方法是將帶鎖髓內(nèi)釘取出之后再將斷端進(jìn)行清理，隨后將已硬化的么骨骼進(jìn)行咬除，完成以后取患者髂骨進(jìn)行植骨手術(shù)，進(jìn)行復(fù)位后利用鋼板螺釘采取加壓內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方法進(jìn)行治療。針對(duì)4例股骨中下段骨折延遲愈合患者，由于其不存在斷釘現(xiàn)象，因此采取將無(wú)端螺釘取出，將原有的靜力固定改為動(dòng)力固定，并利用石膏托板進(jìn)行外固定，固定時(shí)間為8w，將斷端清理之后取患者髂骨進(jìn)行植骨手術(shù)的方法進(jìn)行治療。手術(shù)完成之后早期要在有保護(hù)的前提下鼓勵(lì)患者行肌肉收縮鍛煉及主被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。注意改為動(dòng)力固定的患者在早期只實(shí)施肌肉收縮鍛煉，在拆除石膏托板后方可在有保護(hù)的前提下開(kāi)始主被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。所有患者在出院后均對(duì)其行10個(gè)月的隨訪，并根據(jù)相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定。

2結(jié)果

經(jīng)隨訪，患者術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)的患者有16例，經(jīng)X片可見(jiàn)其術(shù)后具有良好的骨折對(duì)位及對(duì)線(xiàn)，基本符合骨愈合標(biāo)準(zhǔn)，且其功能恢復(fù)情況良好，不存在肢體短縮現(xiàn)象；5例患者術(shù)后功能恢復(fù)為可，其骨痂生長(zhǎng)較慢，仍有部分功能受限；3例患者術(shù)后功能無(wú)明顯恢復(fù)。其功能恢復(fù)的總優(yōu)良率為87.5%。

3討論

近些年來(lái)，臨床治療股骨干骨折已廣泛使用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，由于其操作簡(jiǎn)單、切口較小、手術(shù)創(chuàng)傷小，且在術(shù)后可盡早讓患者進(jìn)行功能鍛煉，現(xiàn)其越來(lái)越受臨床醫(yī)生的歡迎[3]。然而通過(guò)近2～3年對(duì)行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折患者的臨床資料及手術(shù)效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的患者越來(lái)越多。如何才能盡量避免行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的現(xiàn)象已成為業(yè)界專(zhuān)家及臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[4]。

本案選取了24例我院所收治的股骨干骨折并行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合患者，對(duì)其行帶鎖髓內(nèi)釘摘除、斷面清理、再?gòu)?fù)位、鋼板螺釘固定術(shù)、靜力固定轉(zhuǎn)為動(dòng)力固定、髂骨植骨等手術(shù)進(jìn)行治療之后，分析了其骨折延遲愈合及不愈合的原因，同時(shí)觀察了其手術(shù)治療方法及臨床效果，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行10個(gè)月的隨訪。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中進(jìn)行復(fù)位時(shí)是采取開(kāi)放式復(fù)位還是采取閉合式復(fù)位是影響骨折延遲愈合及不愈合的原因之一。因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，現(xiàn)不同醫(yī)院行骨科手術(shù)的配套設(shè)備也存在很大區(qū)別，有些小型醫(yī)院因缺乏牽引床或是C臂X線(xiàn)透視機(jī)等就只能采取斷端開(kāi)放式的復(fù)位方式來(lái)實(shí)施帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)[5]，雖然此復(fù)位方式的切口較小、創(chuàng)作小，但是仍損傷了骨折斷端的部分骨外膜，阻礙了其血液循環(huán)，再加上髓內(nèi)釘?shù)闹踩耄枨恢械难貉h(huán)也受到了一定限制，從而影響了骨折的愈合，造成骨折延遲愈合或是不愈合[6]。本案24例患者均采取開(kāi)放式復(fù)位方法，但是現(xiàn)很多業(yè)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，若條件允許，還是盡可能選擇采取閉合式方法實(shí)施帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膹?fù)位及固定，因在閉合條件下，患者骨外膜的血液循環(huán)可盡可能不被破壞，從而降低骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率[7]。經(jīng)隨訪，本案患者術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)的患者有16例，經(jīng)X片可見(jiàn)其術(shù)后具有良好的骨折對(duì)位及對(duì)線(xiàn)，基本符合骨愈合標(biāo)準(zhǔn)，且其功能恢復(fù)情況良好，不存在肢體短縮現(xiàn)象；5例患者術(shù)后功能恢復(fù)為可，其骨痂生長(zhǎng)較慢，仍有部分功能受限；3例患者術(shù)后功能無(wú)明顯恢復(fù)。其功能恢復(fù)的總優(yōu)良率為87.5%。由此可見(jiàn)，開(kāi)放式復(fù)位也可順利完成帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，只是其對(duì)于患者所產(chǎn)生的副作用相對(duì)于閉合式復(fù)位法要更大些。

針對(duì)擴(kuò)髓問(wèn)題，現(xiàn)業(yè)界爭(zhēng)論比較多，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其認(rèn)為擴(kuò)髓不但可加強(qiáng)術(shù)后髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性，而且還可提高其抗彎強(qiáng)度。但是相比于不擴(kuò)髓，擴(kuò)髓所造成的髓腔內(nèi)的血液循環(huán)的破壞更加嚴(yán)重，同時(shí)擴(kuò)髓還可能會(huì)引起深靜脈或是肺動(dòng)脈的脂肪栓塞。本案患者均行擴(kuò)髓，但與不擴(kuò)髓相比，其固定性不存在明顯差異[8]。因此本案認(rèn)為，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的固定其本身就比較固定，擴(kuò)髓并不是作為為使固定更加堅(jiān)固所行的步驟。

此外對(duì)于固定類(lèi)型的問(wèn)題，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，相比于動(dòng)力型固定方式，最好還是采取靜力型進(jìn)行固定，因動(dòng)力型固定法具有更多優(yōu)點(diǎn)。但本案認(rèn)為，針對(duì)于不穩(wěn)定骨折還是應(yīng)選擇靜力法進(jìn)行固定，而針對(duì)于穩(wěn)定骨折，則可采取動(dòng)力法進(jìn)行固定。本案患者均采取靜力法進(jìn)行固定，而在術(shù)后有6例患者存在鎖釘斷裂，3例患者存在髓內(nèi)釘斷裂的現(xiàn)象。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是斷端缺乏外界的應(yīng)力刺激而最終導(dǎo)致術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合。

本案所有患者除均利用石膏托板進(jìn)行外固定的患者外均于早期在有保護(hù)的情況下行肌肉收縮鍛煉及主被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，同時(shí)在早期也進(jìn)行過(guò)負(fù)重行走。據(jù)分析，過(guò)早進(jìn)行負(fù)重行走也有可能是引起患者要后骨折延遲愈合及不愈合的一個(gè)重要原因。因?yàn)樾袔фi髓內(nèi)釘固定術(shù)的固定是相對(duì)穩(wěn)定的，因此在早期時(shí)可根據(jù)患者身體的具體情況進(jìn)行肌肉收縮鍛煉及主被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，但是過(guò)早進(jìn)行負(fù)重行走則會(huì)給患者的恢復(fù)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。因此，可選擇在1個(gè)月之后再讓患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉，而針對(duì)不穩(wěn)定骨折，則可根據(jù)根據(jù)患者復(fù)查的X片結(jié)果再制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。

總體而言，通過(guò)本案對(duì)于24例股骨干骨折行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)進(jìn)行治療后骨折延遲愈合及不愈合的臨床資料以及相關(guān)報(bào)道進(jìn)行分析之后發(fā)現(xiàn)，在行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折后導(dǎo)致骨折延遲愈合及不愈合的原因可能與復(fù)位方式、是否擴(kuò)髓、固定方式及過(guò)早進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉有關(guān)。因此在臨床行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折時(shí)，為盡量避免術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的概率，應(yīng)盡可能選擇閉合式復(fù)位法，同時(shí)盡量減少擴(kuò)髓，另外在早期可選擇靜力法進(jìn)行固定，而在中后期則要選擇動(dòng)力法進(jìn)行固定，此外還要避免過(guò)早讓患者進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，這樣才能盡可能減少對(duì)于骨外膜血液循環(huán)、髓腔內(nèi)血液循環(huán)的損傷，從而促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合速度，減少患者痛苦，真正提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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編輯/申磊