腸系膜上靜脈血栓形成6例臨床分析

腸系膜上靜脈血栓形成（superiormesentericve nousthrombosis，SMVT）臨床較少見，由于缺乏特異性的臨床癥狀和體征，很難在發病早期確診。我院2005～2013年收治6例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共6例，男4例，女2例。年齡25～73歲，平均56歲。2例進食不當誘發，其余4例無明顯誘因。均有不同程度的腹痛，時間7 h～20 d，平均5 d。嘔吐者3例，均為胃內容物。血便者2例，腹脹者4例。合并肝炎肝硬化1例，心臟病2例，高血壓2例，糖尿病1例，有手術史1例，腦栓塞3例。3例壓痛不明顯，伴反跳痛及肌緊張者2例，移動性濁音陽性者2例，腸鳴音減弱者4例。行腹部穿刺者2例，抽取液均為淡紅色血性液體。2例當天即有白細胞計數升高，10.6×109/L～31.3×109/L，平均15.4×109/L。4例D-二聚體升高， 4例行腹部CT檢査，3例門靜脈或腸系膜上靜脈增粗，腔內高密度影，腹腔積液。強化掃描示靜脈內低密度充盈缺損。5例行腹部B超檢查，2例腸系膜上靜脈不顯影。治療前診斷明確者4例。

1.2方法 本組有2例行手術治療，腹腔滲液均為淡血性，1例為暗紅色陳舊性滲液。腸管壞死20～180 cm。1例行壞死腸管切除吻合，其余1例行壞死腸管切除，I期造瘺，II期還納，其手術方法如下：于小腸系膜根部做橫切口，約5 cm。小心分離并找出腸系膜上靜脈主干，觸及血栓，游離出3 cm近遠端，用細橡膠管控制，以尖刀切開前壁1 cm，可見血栓涌出，推擠近端血管，排除血栓。全身肝素化后，阻斷近端，向遠端注人尿激酶250萬U，阻斷遠端。用5-0無損傷單絲尼龍線連續外翻縫合血管切口，排氣后打結。熱鹽水紗墊處理血運可疑處腸管，20 min后觀察其血運有無改善。切除已壞死腸管，可疑血運障礙腸管外置，并空腸雙腔造瘺。術后均給予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素鈉行抗凝治療。其余4例無明顯腹膜炎體征，行抗凝溶栓祛聚治療。常用的藥物有：①肝素，成人50～60 mg靜脈注射，或6～8 h靜脈滴注1次；②低分子肝素鈉1 mg/Kg，每12 h皮下給藥；③低分子右旋糖酐500～100 mL靜脈滴注，1次/d；④尿激酶（1萬～2萬）U靜脈注射或靜脈滴注，2次/d；⑤潘生丁200～400 mg靜脈滴注，1次/d；⑥罌粟堿30 mg肌注，1次/6 h（控制動脈痙攣）。抗凝劑與纖溶劑分別聯合應用7～10 d，待胃腸功能恢復能進食后改用口服雙香豆素類藥物，如：苯丙酮香豆素鈉以及腸溶阿司匹林片、潘生丁等，維持用藥3～6個月，鞏固療效，防止復發，抗凝過程中監測凝血時間，使APTT維持在正常的1.5～2.5倍[1-2]。

2結果

本組6例中5例治愈。1例轉上級醫院，未發生腸瘺、短腸綜合癥、傷口感染及肺感染，抗凝治療5例中1例并發下肢深靜脈血栓形成、無腸系膜上靜脈血栓再形成。

3討論

SMVT多亞急性起病，臨床表現不典型。腹痛可為陣發性或持續性，可有腹脹、嘔吐、便血等癥狀，但腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛較輕，臨床癥狀和體征缺乏特異性。實驗室檢査多有外周血白細胞升高，D-二聚體升高。本組有4例白細胞計數升高，4例D-二聚體升高。術前診斷較為困難，常在發展至腸壞死，出現腹膜炎體征，進行剖腹探查手術時才確診。

我們認為，凡急性腹痛、嘔吐、腹脹而腹部査體與癥狀不符，或出現便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液體，特別是對于白細胞計數升高明顯（>20×109/L）或伴有肝硬化門脈高壓癥、糖尿病、高血壓、手術史等，應考慮本病的可能。如病情允許，可進一步行B超、CT、血管造影檢查。現已證實，對比加強CT掃描，可作為診斷靜脈性腸系膜梗死有價值的無損傷性檢查方法，可代替動脈造影。本組治療前診斷明確者4例，其中4例為CT確診，其余2例術后診斷明確，B超也可以作為本病的檢查手段，但其敏感性不如CT高，本組B超檢出率33.3%（2/6）。CT和彩色多普勒聯合應用，可早期發現腸系膜血管內的血栓，特別是門靜脈內血栓。

由于早期診斷困難，大都已造成腸壁出血性梗死，故腸切除仍是目前挽救生命最有效的療法。文獻報告，SMVT行腸切除術后復發率為20%～30%，腸切除術后復發時間36h～40d，平均11 d，而且60%的復發灶在吻合口處，說明第1次腸切除不足。手術治愈率50%～80%，藥物治療病死率20%～90%。我們體會，腸管切除范圍應以切緣上下端有活躍的新鮮出血為準，并同時盡可能保留有生機的腸管。值得提出的是，本組手術病例中有1例行I期造瘺，11期還納，術后無明顯并發癥。筆者認為，I期造瘺既縮短了患者經受的手術時間，又降低了術后發生吻合口瘺、腹腔感染的幾率，并且能通過造瘺口觀察切緣腸管活力，指導進一步治療，提高了本病的治愈率、存活率。行I期腸吻合增加了吻合口瘺、腹腔感染的幾率及死亡率，因此I期造瘺、II期還納術可以作為SMVT手術的一種嘗試。

由于急性SMVT患者多伴有高凝狀態，腸系膜靜脈主干及分支內有廣泛的血栓，因此術后血栓復發率極高，也是治療失敗的主要原因。術后抗凝治療在急性SMVT的治療上起著重要作用，Abdu等[3-5]回顧了374例SMVT治療的經驗，術后使用抗凝劑者血栓復發僅14%，未使用抗凝劑者血栓復發占26%，并且59%死亡。本組10例手術病例術后均采用抗凝治療，并嚴密監測出血時間，使APTT維持在正常范圍的1.5～2.5倍，有2例復發。對早期無腸壞死、穿孔及腹膜炎體征的患者，應在影像學的監測下行溶栓治療，并嚴密監測出血時間，本組4例藥物治療^獲得治愈。

急性SMVT臨床較為少見，應提高對本病的認識。臨床癥狀與體征不符是其特點，本病治療的關鍵還在于早期診斷、早期抗凝、早期溶栓。筆者認為，對于需要手術的患者應行I期造瘺，Ⅱ期還納，既降低了術后并發癥的發生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

參考文獻：

[1]張健，段志泉，羅英偉，等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析[J].中華普通外科雜志，2005，20（1）：21-23.

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[4]段志泉，孫成林.腸系膜靜脈血栓形成的診斷與治療[J].中華醫學雜志，2004，84（18）：1572-1574.

[5]張紀蔚.動脈造影在腸系膜缺血性疾病中的應用[J].中國實用外科雜志，2006，26（6）：412-414.

編輯/張燕